2) высоким; фосфора
3) низким; фосфора (+)
4) низким; соли
Правильный ответ: диета с низким содержанием фосфора. По мере снижения скорости клубочковой фильтрации уменьшается выведение фосфатов почками, развивается их задержка и нарушается регуляция оси фосфор — FGF23 — кальцитриол — паратгормон . Повышение уровня FGF23 и снижение синтеза активной формы витамина D приводят к уменьшению кишечной абсорбции кальция и компенсаторной гиперсекреции паратгормона. Это формирует вторичный гиперпаратиреоз, нарушения минерализации костей и повышает риск сосудистой и клапанной кальцификации.
Ограничение фосфора является одним из компонентов лечения хронической болезни почек — минерально-костных нарушений (ХБП-МКН), особенно при стойком или прогрессирующем повышении концентрации фосфата в крови. В первую очередь сокращают продукты с фосфатными пищевыми добавками: переработанное мясо, плавленые продукты, некоторые напитки, готовые полуфабрикаты. Важно сохранять достаточную калорийность и белковую обеспеченность рациона; степень ограничения определяют индивидуально по динамике фосфата, кальция, паратгормона и щелочной фосфатазы.
Ограничение поваренной соли также может быть показано пациентам с ХБП, но его основная цель — контроль артериального давления, отеков и задержки натрия, а не коррекция фосфорно-кальциевого обмена. При недостаточном эффекте диеты применяют фосфатсвязывающие препараты, назначаемые во время еды, а у пациентов на диализе дополнительное значение имеет адекватность диализного лечения.
| Звено патогенеза или лечебный фактор | Изменения при ХБП | Клиническое значение и тактика |
|---|---|---|
| Снижение скорости клубочковой фильтрации | Уменьшение почечной экскреции фосфатов | Формируется тенденция к фосфатной задержке; необходим динамический контроль минерального обмена |
| Гиперфосфатемия | Концентрация фосфата стойко или прогрессивно превышает целевой диапазон лаборатории | Ограничение пищевого фосфора, коррекция лекарственной терапии и оценка адекватности диализа |
| FGF23 и кальцитриол | Повышение FGF23 сопровождается снижением синтеза активного витамина D | Уменьшается всасывание кальция, усиливается стимуляция паратгормона |
| Паратгормон | Развивается вторичный гиперпаратиреоз; возможны изменения костного ремоделирования | Оценивают паратгормон в динамике совместно с кальцием, фосфатом и щелочной фосфатазой |
| Фосфаты пищевых добавок | Неорганические фосфаты усваиваются особенно эффективно | Следует ограничивать продукты с добавками, обозначаемыми компонентами фосфат или фосфорная кислота |
| Растительные и животные источники фосфора | Фосфор из фитатов растительных продуктов обычно менее биодоступен, чем фосфор из животных продуктов | Рацион подбирают с учетом общего фосфатно-белкового соотношения, избегая неоправданного дефицита белка |
| Ограничение натрия | Снижает задержку жидкости и объемную нагрузку | Полезно для контроля давления и отеков, но не заменяет коррекцию фосфатного обмена |
Диагноз ХБП-МКН устанавливают не по одному показателю, а по совокупности нарушений фосфата, кальция, паратгормона, витамина D и состояния костной ткани или сосудов. Пищевое ограничение фосфора должно сочетаться с регулярным лабораторным мониторингом и консультацией специалиста по лечебному питанию. Чрезмерно строгая диета без учета белковой потребности может способствовать белково-энергетической недостаточности, особенно у пациентов на диализе. Поэтому предпочтительна индивидуализированная коррекция преимущественно наиболее биодоступных источников фосфора.