2) является препаратом выбора при волчаночном нефрите и тяжелом поражении ЦНС
3) целесообразно назначать при рефрактерном к монотерапии глюкортикостероидами волчаночном артрите и поражениях кожи
4) показан при цитопении, криоглобулинемии, васкулите, поражениях ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре
Циклоспорин относится к ингибиторам кальциневрина и подавляет активацию Т-лимфоцитов за счёт уменьшения транскрипции интерлейкина-2. При мембранозном волчаночном нефрите, соответствующем V классу по классификации ISN/RPS, иммунные комплексы откладываются преимущественно субэпителиально, повреждая подоциты и вызывая выраженную протеинурию. Циклоспорин оказывает иммунодепрессивное и непосредственное антип proteinурическое действие, стабилизируя цитоскелет подоцитов и уменьшая проницаемость клубочкового фильтра.
В традиционных терапевтических схемах циклоспорин рассматривается как препарат второго ряда при нефротическом синдроме, обусловленном мембранозным волчаночным нефритом, особенно при недостаточной эффективности или непереносимости микофенолата мофетила и других базисных средств. Его применение ограничивают дозозависимая нефротоксичность, артериальная гипертензия, лекарственные взаимодействия и высокая частота рецидива протеинурии после отмены. Современные рекомендации допускают применение ингибиторов кальциневрина при V классе с нефротической протеинурией, нередко в составе комбинированной терапии, однако циклоспорин не является универсальным препаратом выбора при всех вариантах волчаночного нефрита.
При пролиферативных формах III–IV классов основу индукционной терапии составляют глюкокортикостероиды в сочетании с микофенолатом либо внутривенным циклофосфамидом; возможны современные комбинированные режимы с белимумабом или ингибитором кальциневрина. Тяжёлое поражение центральной нервной системы, системный васкулит, выраженная цитопения и тромботическая микроангиопатия требуют иной патогенетической тактики, поэтому перечисленные состояния не являются специфическими показаниями именно к циклоспорину.
| Морфологический вариант | Основные клинические признаки | Базовый лечебный подход | Роль ингибиторов кальциневрина |
|---|---|---|---|
| I класс — минимальный мезангиальный | Обычно отсутствуют значимая протеинурия и снижение функции почек | Лечение внепочечных проявлений СКВ, нефропротекция | Как правило, не применяются |
| II класс — мезангиальный пролиферативный | Умеренная протеинурия, микрогематурия, обычно сохранная СКФ | Гидроксихлорохин, блокада РААС; иммуносупрессия при выраженной активности | Рутинно не показаны |
| III–IV классы — очаговый или диффузный пролиферативный нефрит | Активный мочевой осадок, снижение СКФ, артериальная гипертензия | Глюкокортикостероиды с микофенолатом или циклофосфамидом | Могут входить в комбинированную терапию, но циклоспорин не является единственным препаратом выбора |
| V класс без нефротической протеинурии | Протеинурия при относительно сохранной функции почек | Блокада РААС, контроль давления, гидроксихлорохин и наблюдение | Назначение определяется динамикой протеинурии и риском прогрессирования |
| V класс с нефротическим синдромом | Массивная протеинурия, гипоальбуминемия, отёки, дислипидемия | Глюкокортикостероиды и иммуносупрессивный препарат | Циклоспорин возможен как средство второго ряда или компонент комбинированной терапии |
| Смешанный III/IV + V класс | Нефротическая протеинурия сочетается с активным мочевым осадком | Лечение проводится прежде всего по принципам пролиферативного нефрита | Может добавляться при выраженной протеинурии и сохранной СКФ |
| Рефрактерный волчаночный нефрит | Отсутствие достаточного снижения протеинурии или ухудшение функции почек | Проверка приверженности и диагноза, повторная биопсия, смена или усиление иммуносупрессии | Возможен переход на ингибитор кальциневрина с тщательным контролем безопасности |
Перед назначением циклоспорина необходимо оценить скорость клубочковой фильтрации, артериальное давление и исходную концентрацию креатинина. Во время лечения контролируют функцию почек, уровень калия, артериальное давление и концентрацию препарата при наличии соответствующих показаний. Повышение креатинина может отражать как активность нефрита, так и нефротоксичность ингибитора кальциневрина, что требует дифференциальной оценки. Решение о продолжительности терапии принимают с учётом морфологического класса, динамики протеинурии и риска хронического повреждения почек.