2) выполнение преднизолонового теста
3) выполнение позитронно-эмиссионной томографии с целью выявления осложняющих факторов и уточнения анатомо-функционального состояния почек
4) выполнение повторного ультразвукового исследования с целью выявления осложняющих факторов и уточнения анатомо-функционального состояния почек (+)
Отсутствие клинико-лабораторного улучшения при остром пиелонефрите в течение 48–72 часов от начала адекватной антибактериальной терапии требует поиска осложняющих факторов. Наиболее значимыми причинами являются нарушение оттока мочи вследствие конкремента или стриктуры, обструктивный пиелонефрит, абсцесс почки или паранефральной клетчатки, пионефроз, а также аномалии строения мочевой системы. В такой ситуации повторное ультразвуковое исследование позволяет неинвазивно оценить чашечно-лоханочную систему, размеры и эхоструктуру почек, наличие дилатации, конкрементов и жидкостных образований.
Ультразвуковая диагностика является доступным методом динамического контроля, не связана с лучевой нагрузкой и может выполняться многократно, что особенно важно при остром инфекционном процессе. Выявление гидронефроза, расширения мочеточника, задержки мочи, неоднородности паренхимы или пери-почечной коллекции меняет тактику лечения: может потребоваться срочное восстановление оттока мочи, дренирование абсцесса и коррекция антибактериальной терапии. При недостаточной информативности ультразвука дальнейшее обследование дополняют компьютерной томографией, однако позитронно-эмиссионная томография не относится к стандартному первому методу поиска осложнений острого пиелонефрита.
Анализ мочи по Зимницкому оценивает концентрационную функцию почек и не предназначен для выявления причин неэффективности лечения острой инфекции. Преднизолоновый тест не имеет диагностической роли при оценке осложнённого пиелонефрита. Поэтому при отсутствии положительной динамики обоснованным следующим шагом является повторное ультразвуковое исследование почек и мочевых путей.
| Предполагаемое состояние | Возможные ультразвуковые признаки | Клиническое значение | Тактическое значение |
|---|---|---|---|
| Неосложнённый острый пиелонефрит | Умеренное увеличение почки, неоднородность паренхимы, снижение дифференцировки коркового и мозгового слоя | Возможны при воспалительном отёке, но неспецифичны | При улучшении состояния продолжают консервативную терапию и наблюдение |
| Обструкция мочевых путей | Гидронефроз, расширение мочеточника, визуализация конкремента или косвенные признаки блока | Свидетельствует о нарушении оттока мочи и риске обструктивного пиелонефрита | Требует срочной консультации уролога и восстановления пассажа мочи |
| Пионефроз | Расширенная чашечно-лоханочная система с неоднородным содержимым, взвесью, иногда с утолщёнными стенками | Означает инфицированную обструкцию с гнойным содержимым | Показано дренирование наряду с антибактериальной терапией |
| Абсцесс почки | Очаговое образование неоднородной эхогенности с жидкостным компонентом и возможной капсулой | Объясняет сохранение лихорадки и воспалительных изменений несмотря на антибиотики | Необходимы уточняющая визуализация и решение вопроса о пункционном или хирургическом дренировании |
| Паранефральный абсцесс | Жидкостное или смешанное образование в околопочечной клетчатке | Признак распространения инфекции за пределы почки | Требует расширения обследования и, как правило, дренирования очага |
| Эмфизематозный пиелонефрит | Гиперэхогенные участки с акустической тенью или реверберацией, соответствующие газу | Тяжёлая некротизирующая инфекция, чаще при сахарном диабете и обструкции | Необходимы срочная КТ-оценка, интенсивная терапия и устранение обструкции |
Повторное УЗИ особенно важно при сохраняющейся лихорадке, боли, лейкоцитозе, повышении С-реактивного белка или ухудшении функции почек. Отсутствие ультразвуковых изменений не исключает осложнение, поэтому при сохраняющемся клиническом подозрении требуется более чувствительная визуализация, прежде всего КТ. Выявление обструкции или гнойного очага принципиально меняет лечение, поскольку одной антибактериальной терапии может быть недостаточно. Раннее обнаружение осложнений снижает риск уросепсиса и потери функции почки.