2) болезнь тонких мембран
3) поликистозная болезнь почек
4) передозировка антикоагулянтов (+)
Передозировка антикоагулянтов может вызвать гематурию вследствие системного нарушения гемостаза. Чрезмерное подавление коагуляционного каскада при терапии варфарином, прямыми оральными антикоагулянтами или гепаринами повышает риск кровотечения из слизистой мочевых путей, в том числе при наличии ранее бессимптомного урологического заболевания. В экзаменационной классификации такую гематурию относят к непочечной, если отсутствуют признаки первичного поражения клубочков и интерстиция.
В пользу этого механизма говорят связь с повышением МНО при приёме варфарина либо с избыточной антикоагулянтной активностью, внезапное появление макрогематурии и отсутствие выраженной протеинурии, цилиндрурии и дисморфных эритроцитов. При этом необходимо помнить об антикоагулянт-ассоциированной нефропатии: массивная гломерулярная микрогеморрагия с закупоркой канальцев эритроцитарными цилиндрами может приводить к острому повреждению почек, особенно при высоком МНО. Поэтому сочетание гематурии с ростом креатинина требует оценки не только коагулограммы, но и функции почек.
| Состояние | Основной механизм | Типичные признаки | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Избыточная антикоагуляция | Системная гипокоагуляция и кровоточивость слизистой мочевых путей | Изоморфные эритроциты, обычно небольшая протеинурия, повышенное МНО или специфический показатель активности препарата | Почечная паренхима первоначально может быть не поражена; требуется исключить урологический источник кровотечения |
| Антикоагулянт-ассоциированная нефропатия | Клубочковое кровотечение с формированием эритроцитарных цилиндров и канальцевой обструкцией | Гематурия сочетается с острым повышением креатинина, возможны эритроцитарные цилиндры | Это осложнение с поражением почек, а не простая непочечная гематурия |
| Болезнь тонких базальных мембран | Наследственное истончение гломерулярной базальной мембраны | Стойкая микрогематурия, преимущественно дисморфные эритроциты, обычно сохранная функция почек | Гломерулярная причина; относится к почечной гематурии |
| Артериовенозная мальформация почки | Патологическое прямое сообщение между артериями и венами | Повторная или массивная гематурия, иногда боль; источник выявляется при КТ-ангиографии или ангиографии | Структурное сосудистое поражение почки |
| Поликистозная болезнь почек | Формирование множественных кист с деформацией и повреждением почечной ткани | Гематурия может сопровождать разрыв кисты, инфекцию или нефролитиаз; часто имеются увеличенные почки и семейный анамнез | Паренхиматозное заболевание почек |
| Гломерулярная гематурия | Повреждение фильтрационного барьера клубочков | Дисморфные эритроциты, акантоциты, эритроцитарные цилиндры, значимая протеинурия | Признаки указывают на нефритический или иной клубочковый процесс, а не на изолированное нарушение свертывания |
Коррекция передозировки зависит от препарата, тяжести кровотечения и риска тромбоза; при варфарин-ассоциированном кровотечении применяют отмену препарата, витамин K и при необходимости концентрат протромбинового комплекса. Даже при нормализации коагуляционных показателей макрогематурия требует урологического обследования, поскольку антикоагулянты могут выявить опухоль, камень или другое локальное поражение. Микроскопия мочевого осадка и оценка альбуминурии помогают отличить клубочковый источник от внепочечного. Рост креатинина на фоне выраженной антикоагуляции является основанием для срочной оценки антикоагулянт-ассоциированной нефропатии.