2) инсулин (+)
3) хлорид натрия
4) сердечные гликозиды
Инсулин является патогенетически обоснованным средством при гипергликемической коме, поскольку устраняет относительный или абсолютный дефицит инсулина. Введение короткодействующего инсулина подавляет липолиз и образование кетоновых тел, снижает гипергликемию и постепенно устраняет метаболический ацидоз при диабетическом кетоацидозе. При гиперосмолярном гипергликемическом состоянии инсулин также необходим для контролируемого снижения концентрации глюкозы и осмолярности плазмы.
Гипергликемическая кома обычно сопровождается выраженной дегидратацией, полиурией, сухостью кожи и слизистых, артериальной гипотензией, нарушением сознания; при кетоацидозе возможны глубокое шумное дыхание Куссмауля и запах ацетона. Раствор натрия хлорида применяют для восполнения внутрисосудистого объёма и коррекции обезвоживания, однако он не устраняет основную причину метаболических нарушений. Раствор глюкозы при гипергликемии противопоказан, а сердечные гликозиды не влияют на патогенез комы.
На догоспитальном этапе инсулин вводят только после подтверждения гипергликемии и в соответствии с действующим протоколом, одновременно начиная инфузию изотонического раствора и контролируя уровень глюкозы, калия и состояние гемодинамики. Слишком быстрое снижение гликемии и осмолярности опасно развитием отёка мозга, поэтому коррекция должна быть постепенной. Особое значение имеет оценка калия: на фоне инсулинотерапии он перемещается в клетки, что может усилить гипокалиемию и вызвать нарушения ритма.
| Состояние | Типичные диагностические признаки | Ведущий механизм | Основные лечебные принципы |
|---|---|---|---|
| Диабетический кетоацидоз | Гипергликемия, кетонемия или кетонурия, pH < 7,30, снижение бикарбоната, обезвоживание | Дефицит инсулина с активацией липолиза и накоплением кетоновых тел | Изотонический раствор, короткодействующий инсулин, коррекция калия и электролитных нарушений |
| Гиперосмолярное гипергликемическое состояние | Обычно глюкоза > 33,3 ммоль/л, эффективная осмолярность > 320 мОсм/кг, выраженная дегидратация, минимальный кетоз | Тяжёлая гипергликемия вызывает осмотический диурез и гиперосмолярность плазмы | Приоритетное восполнение жидкости, затем осторожная инсулинотерапия и коррекция электролитов |
| Гипогликемическая кома | Глюкоза обычно < 3,0 ммоль/л, потливость, тремор, тахикардия, судороги или нарушение сознания | Недостаточное поступление глюкозы в головной мозг | Введение глюкозы; инсулин противопоказан |
| Гипергликемическая кома | Высокая глюкоза крови, полиурия, жажда, сухость кожи, прогрессирующее нарушение сознания | Инсулиновая недостаточность и гиперосмолярная дегидратация | Инсулин как специфическая терапия, инфузия натрия хлорида, мониторинг жизненно важных показателей |
| Инсулинотерапия | Показана при подтверждённой гипергликемии независимо от преобладания кетоза или гиперосмолярности | Снижает гликемию, тормозит кетогенез и нормализует обмен веществ | Вводится по протоколу с контролем глюкозы, калия и темпа снижения осмолярности |
| Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида | Признаки гиповолемии: гипотензия, тахикардия, олигурия, выраженная сухость тканей | Восстановление объёма циркулирующей крови и почечной перфузии | Не заменяет инсулин, а применяется одновременно как поддерживающий компонент лечения |
Следовательно, отмеченный ответ отражает необходимость устранения инсулиновой недостаточности как ключевого звена гипергликемической комы. Инфузионная терапия натрия хлоридом имеет важное значение, но является не специфической, а поддерживающей мерой. Перед началом лечения необходимо исключить гипогликемию экспресс-измерением глюкозы и учитывать риск гипокалиемии. После стабилизации пациента обязательна срочная госпитализация в профильное отделение.