2) мутация гена белка нефрина
3) тубулоинтерстициальный нефрит
4) мутация гена белка подоцина
Ожирение является одной из типичных причин адаптивного, или вторичного, фокально-сегментарного гломерулосклероза. Увеличение массы тела и метаболические нарушения повышают почечный кровоток и фильтрационную нагрузку на сохранные нефроны, вследствие чего развиваются клубочковая гиперфильтрация, внутриклубочковая гипертензия и гломеруломегалия. Постоянное механическое растяжение капиллярной стенки вызывает повреждение и относительный дефицит подоцитов, что приводит к формированию сегментарных участков склероза, нередко перихилярной локализации.
Для ассоциированной с ожирением гломерулопатии характерны постепенно нарастающая альбуминурия или протеинурия, часто без выраженной гипоальбуминемии и других признаков полного нефротического синдрома. Мутации генов нефрина и подоцина, напротив, нарушают структуру щелевой диафрагмы подоцитов и обусловливают генетические формы ФСГС, которые выделяют в самостоятельную этиологическую категорию. Тубулоинтерстициальный нефрит преимущественно поражает канальцы и интерстиций, поэтому не относится к типичным причинам адаптивного сегментарного склероза клубочков.
| Форма или состояние | Основной механизм | Клинико-морфологические признаки | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|
| ФСГС, связанный с ожирением | Гиперфильтрация, внутриклубочковая гипертензия, несоответствие числа подоцитов увеличенному размеру клубочка | Гломеруломегалия, часто перихилярный вариант склероза, постепенная протеинурия | Относится к вторичному адаптивному ФСГС |
| Первичный ФСГС | Предполагаемое действие циркулирующего фактора проницаемости с диффузным повреждением подоцитов | Острое развитие нефротического синдрома, выраженная гипоальбуминемия, диффузное уплощение ножек подоцитов | При подтверждении может требовать иммуносупрессивной терапии |
| ФСГС при мутации NPHS1 | Дефект нефрина — структурного белка щелевой диафрагмы | Раннее начало протеинурии, семейный анамнез, возможная резистентность к глюкокортикостероидам | Классифицируется как генетическая, а не адаптивная форма |
| ФСГС при мутации NPHS2 | Дефект подоцина с нарушением функции фильтрационного барьера | Стероид-резистентный нефротический синдром, дебют чаще в детском или молодом возрасте | Диагноз подтверждается молекулярно-генетическим исследованием |
| Тубулоинтерстициальный нефрит | Воспалительное поражение интерстиция и эпителия канальцев | Умеренная протеинурия, лейкоцитурия, нарушение концентрационной функции почек | Не является типичной причиной ФСГС; преобладают тубулоинтерстициальные изменения |
| Морфология адаптивного ФСГС | Перегрузка увеличенных или сохранившихся нефронов | Сегментарный склероз части клубочков, гломеруломегалия, обычно очаговое уплощение ножек подоцитов | Помогает отличить вторичный процесс от первичной подоцитопатии |
Лечение вторичного ФСГС направлено прежде всего на устранение гемодинамической перегрузки клубочков. При ожирении основное значение имеют снижение массы тела, коррекция артериальной гипертензии и уменьшение протеинурии с помощью нефропротективной терапии, включая блокаду ренин-ангиотензиновой системы при отсутствии противопоказаний. В подходящих клинических ситуациях применяются ингибиторы SGLT2, способствующие снижению внутриклубочкового давления. Иммуносупрессия при адаптивном ФСГС обычно не показана, поскольку она не устраняет механическую и метаболическую причину повреждения нефронов.