2) диета с повышенным содержанием белка
3) нормализация уровня АД (+)
4) потребление хлорида натрия 6,0 г/сут
Нормализация артериального давления — ключевой принцип нефропротективной стратегии, поскольку повышенное системное и внутриклубочковое давление повреждает эндотелий капилляров клубочков, усиливает протеинурию и ускоряет развитие гломерулосклероза. Контроль АД снижает риск прогрессирования хронической болезни почек и сердечно-сосудистых осложнений. При альбуминурии особое значение имеют ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, которые дополнительно уменьшают внутриклубочковую гипертензию и экскрецию белка.
Целевые значения АД определяют индивидуально с учётом возраста, альбуминурии, переносимости терапии и риска ортостатических реакций; в большинстве клинических ситуаций ориентируются на уровень ниже 130/80 мм рт. ст., а при стандартизированном измерении у части пациентов с ХБП допустима более интенсивная цель по систолическому АД. Важно не только разовое измерение, но и стабильный контроль давления в динамике, включая домашний мониторинг. Антигипертензивная терапия сочетается с ограничением натрия, контролем массы тела и коррекцией других факторов риска.
Диета с повышенным содержанием белка не является нефропротективной: избыточная белковая нагрузка повышает внутриклубочковую гиперфильтрацию и может способствовать прогрессированию ХБП; обычно рекомендуют индивидуально подобранное потребление белка около 0,8 г/кг/сут при ХБП G3–G5 без диализа. Потребление 6 г поваренной соли в сутки превышает предпочтительный уровень для большинства пациентов с ХБП, поскольку натрий способствует задержке жидкости, повышению АД и снижению эффективности блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Ограничение физической активности само по себе не защищает почки: при стабильном состоянии предпочтительны регулярные аэробные и силовые нагрузки умеренной интенсивности.
| Компонент стратегии | Рекомендация | Нефропротективное значение |
|---|---|---|
| Контроль артериального давления | Индивидуальное достижение целевого уровня, обычно <130/80 мм рт. ст. | Снижение внутриклубочкового давления, альбуминурии и темпа снижения СКФ |
| Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | Ингибитор АПФ или БРА при артериальной гипертензии и альбуминурии | Уменьшение протеинурии и давления в клубочковых капиллярах |
| Потребление поваренной соли | Желательно менее 5 г/сут, что соответствует менее 2 г натрия | Снижение задержки жидкости, АД и выраженности альбуминурии |
| Белковая нагрузка | Около 0,8 г/кг/сут при ХБП G3–G5 без диализа; избегать избытка белка | Предупреждение гиперфильтрации и метаболической нагрузки на нефроны |
| Физическая активность | Регулярная умеренная нагрузка при отсутствии противопоказаний | Улучшение контроля АД, массы тела и сердечно-сосудистого риска |
| Контроль метаболических факторов | Коррекция гипергликемии, дислипидемии, ожирения и отказ от курения | Снижение сосудистого и кардиоренального риска |
Эффективность нефропротекции оценивают по динамике АД, альбуминурии или протеинурии, расчётной СКФ и электролитных показателей. После начала или усиления терапии препаратами, влияющими на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, необходимо контролировать креатинин и калий. Устойчивая альбуминурия требует поиска и коррекции причин, а не только симптоматического снижения давления. Нефропротективный подход всегда включает сочетание медикаментозных и немедикаментозных мероприятий.