2) агонирующее состояние пациента (+)
3) сердечная недостаточность, осложняющая ХПН
4) злокачественная артериальная гипертензия
Агональное состояние является противопоказанием к началу заместительной почечной терапии (ЗПТ), поскольку отражает терминальную фазу умирания с крайне ограниченной продолжительностью жизни и отсутствием ожидаемой клинически значимой пользы от диализа. В этот период выражены необратимые нарушения жизненно важных функций: угнетение сознания вплоть до комы, критическое расстройство кровообращения и дыхания, прогрессирующая полиорганная недостаточность. Проведение гемодиализа или перитонеального диализа может увеличить дискомфорт, потребовать сосудистого доступа, антикоагуляции и транспортировки пациента, но не изменит исход основного процесса.
Решение об отказе от ЗПТ в такой ситуации основывается на принципах пропорциональности лечения, ожидаемой пользы и паллиативного подхода, а не только на наличии почечной недостаточности. Исключение возможно при ошибочном определении состояния как необратимого, например при потенциально обратимой интоксикации, гипотермии или остром повреждении почек на фоне шока, когда интенсивная терапия способна восстановить жизненно важные функции. При подтвержденной агональной фазе приоритетом становятся контроль боли, одышки, тревоги, гипергидратации и других симптомов.
| Клиническая ситуация | Тактика в отношении ЗПТ | Обоснование |
|---|---|---|
| Агональное, необратимое терминальное состояние | ЗПТ не инициируют | Отсутствует ожидаемая польза для выживаемости и качества жизни; лечение может усилить страдание |
| Хроническая болезнь почек G5 с уремическими осложнениями | ЗПТ показана при наличии клинических показаний | Уремия, рефрактерная гиперкалиемия, ацидоз или перегрузка жидкостью требуют заместительного лечения |
| Рефрактерная гиперкалиемия с изменениями на ЭКГ | Неотложное начало ЗПТ наряду с медикаментозной терапией | Существует непосредственная угроза фатальных аритмий |
| Отек легких и гипергидратация при сердечной недостаточности | ЗПТ или ультрафильтрация могут быть показаны | Удаление избытка натрия и воды уменьшает застой и дыхательную недостаточность |
| Злокачественная артериальная гипертензия с тяжелой почечной дисфункцией | Не является противопоказанием | Требуются интенсивное снижение давления и лечение осложнений почечной недостаточности; при необходимости применяется ЗПТ |
| Онкологическое заболевание | Решение индивидуальное | Сам факт наличия опухоли не исключает диализ; учитываются прогноз, обратимость состояния и цели лечения |
Таким образом, противопоказанием служит не тяжесть почечной недостаточности сама по себе, а необратимая агональная фаза, при которой ЗПТ становится неэффективной и несоразмерно обременительной. При потенциально обратимых жизнеугрожающих осложнениях диализ, напротив, может быть жизнеспасающим. Тактика должна определяться совместно с пациентом, его законными представителями и мультидисциплинарной командой с учетом прогноза и целей медицинской помощи.