2) низкого сердечного выброса
3) острого канальцевого некроза (+)
4) тромбоэмболии легочной артерии
Острый канальцевый некроз относится к ренальному (интринзик) острому повреждению почек, поскольку его основой является непосредственное структурно-функциональное повреждение почечной паренхимы, преимущественно эпителия канальцев. Наиболее типичны ишемический и нефротоксический варианты. Повреждение и десквамация тубулярных клеток приводят к обструкции просвета канальцев клеточным детритом, обратному току фильтрата и нарушению тубулогломерулярной регуляции, вследствие чего снижается скорость клубочковой фильтрации. Острый канальцевый некроз является одной из наиболее частых причин интринзик ОПП у госпитализированных пациентов.
ОПП принято этиологически подразделять на преренальное, ренальное и постренальное. Снижение сердечного выброса прежде всего вызывает преренальное ОПП вследствие недостаточной перфузии почек, тогда как инфравезикальная обструкция при гиперплазии предстательной железы относится к постренальным причинам. При длительной или тяжелой гипоперфузии первоначально функциональное преренальное нарушение может перейти в ишемическое повреждение канальцев и, следовательно, в ренальное ОПП. Диагноз ОПП устанавливают по динамике креатинина и/или снижению диуреза согласно критериям KDIGO.
| Вариант/признак | Основной механизм | Характерные диагностические ориентиры |
|---|---|---|
| Преренальное ОПП | Снижение почечного кровотока без первичного структурного повреждения паренхимы | Гиповолемия, снижение сердечного выброса, системная вазодилатация; функция может быстро улучшаться после восстановления перфузии |
| Ренальное ОПП: острый канальцевый некроз | Ишемическое или токсическое повреждение эпителия почечных канальцев | В мочевом осадке типичны зернистые грязно-коричневые цилиндры и клетки канальцевого эпителия |
| Ренальное ОПП: гломерулярное поражение | Острое повреждение клубочкового аппарата | Гематурия, протеинурия, дисморфные эритроциты, эритроцитарные цилиндры |
| Ренальное ОПП: интерстициальное поражение | Воспалительное повреждение интерстиция и канальцев | Лейкоцитурия, иногда лейкоцитарные цилиндры; возможна связь с лекарственными препаратами или инфекцией |
| Постренальное ОПП | Нарушение оттока мочи с повышением давления проксимальнее уровня обструкции | Гидронефроз или переполнение мочевого пузыря при визуализации; возможны олигурия и анурия |
| Критерии ОПП | Острое снижение функции почек | Повышение креатинина ≥0,3 мг/дл за 48 часов, ≥1,5 раза от исходного за 7 суток и/или диурез <0,5 мл/кг/ч в течение ≥6 часов |
При остром канальцевом некрозе важны устранение ишемического или нефротоксического фактора, поддержание адекватной гемодинамики и коррекция водно-электролитных нарушений. Специфического препарата, способного восстановить поврежденный канальцевый эпителий, обычно нет, поэтому лечение преимущественно поддерживающее. При тяжелой гиперкалиемии, выраженном метаболическом ацидозе, перегрузке объемом или уремических осложнениях рассматривают заместительную почечную терапию. Разграничение преренального, ренального и постренального механизмов принципиально важно, поскольку определяет дальнейшую диагностическую и лечебную тактику.