2) поликистозной болезни почек
3) застойной сердечной недостаточности (+)
4) обострении подагрического артрита
Блокаторы рецепторов ангиотензина II 1-го типа (БРА) подавляют эффекты ангиотензина II: уменьшают вазоконстрикцию, секрецию альдостерона, задержку натрия и воды, а также ремоделирование миокарда. При хронической сердечной недостаточности они могут снижать постнагрузку и выраженность нейрогуморальной активации, поэтому применяются для улучшения симптомов и прогноза, особенно при непереносимости ингибиторов АПФ. Однако при застойной сердечной недостаточности сердечный выброс и почечная перфузия могут быть снижены, вследствие чего блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы способна вызвать артериальную гипотензию, ухудшение функции почек и гиперкалиемию.
Риск наиболее высок при острой декомпенсации, гиповолемии, выраженной гипотензии, двустороннем стенозе почечных артерий, исходной хронической болезни почек и сочетании с антагонистами минералокортикоидных рецепторов или препаратами калия. Поэтому лечение начинают с низкой дозы, контролируют артериальное давление, концентрацию креатинина и калия до начала терапии и после титрации дозы. Умеренное повышение креатинина возможно вследствие изменения внутрипочечной гемодинамики, но его значительное нарастание требует исключения гиповолемии, стеноза почечных артерий и других причин острого повреждения почек.
| Клиническая ситуация | Влияние на применение БРА | Основной принцип ведения |
|---|---|---|
| Стабильная хроническая сердечная недостаточность | БРА могут уменьшать постнагрузку и нейрогуморальную активацию | Назначение возможно при контроле давления, креатинина и калия |
| Острая декомпенсация с гипотензией или кардиогенным шоком | Высок риск дальнейшего снижения системной и почечной перфузии | Начало терапии откладывают; вопрос о временной отмене решают индивидуально |
| Хроническая болезнь почек | Возможны замедление прогрессирования протеинурии, но также гиперкалиемия и рост креатинина | Контроль функции почек и электролитов после назначения и изменения дозы |
| Гиперкалиемия или сочетание с калийсберегающими препаратами | Блокада альдостерона снижает выведение калия | Оценка лекарственных взаимодействий и коррекция гиперкалиемии |
| Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки | Возможное резкое падение клубочковой фильтрации | Избегать назначения либо проводить его только по строгим показаниям под наблюдением |
| Поликистозная болезнь почек с артериальной гипертензией | БРА не имеют специфического противопоказания и могут применяться для контроля давления | Выбор определяется уровнем давления, функцией почек и уровнем калия |
Таким образом, застойная сердечная недостаточность требует не отказа от БРА, а осторожного подбора и мониторинга терапии. При стабильном состоянии эти препараты могут быть частью базисного лечения, тогда как при гипотензии, остром повреждении почек или гиперкалиемии необходима коррекция схемы. Пароксизмальная фибрилляция предсердий и обострение подагрического артрита сами по себе не являются типичными причинами для ограничения БРА. Решение о назначении принимают с учетом клинического статуса, фракции выброса, функции почек и сопутствующей терапии.