2) пиелонефрита
3) цистита
4) интерстициального нефрита
Сочетание мочевого синдрома с отёками и артериальной гипертензией наиболее типично для гломерулонефрита, особенно при его остром или активном течении. Повреждение клубочкового фильтра приводит к проникновению эритроцитов и белка в мочу; характерными признаками гломерулярной гематурии являются дисморфные эритроциты и эритроцитарные цилиндры. Снижение скорости клубочковой фильтрации активирует задержку натрия и воды, а также нейрогуморальные механизмы, включая ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, что обусловливает гиперволемию и повышение артериального давления.
Отёки при гломерулонефрите формируются вследствие сочетания задержки натрия и воды со снижением онкотического давления плазмы при значительной потере альбумина с мочой. Такое сочетание проявлений соответствует нефритическому синдрому; протеинурия при нём чаще умеренная, однако при тяжёлом поражении клубочков может достигать нефротического уровня. Для подтверждения гломерулярного происхождения изменений оценивают общий анализ мочи, суточную протеинурию или отношение альбумин/креатинин, функцию почек, уровень комплемента и серологические маркеры системных или инфекционных заболеваний.
При пиелонефрите преимущественно поражается тубулоинтерстициальная ткань и чашечно-лоханочная система, поэтому ведущими признаками становятся лихорадка, боль в пояснице, лейкоцитурия и бактериурия. Цистит ограничивается нижними мочевыми путями и проявляется дизурией и учащённым мочеиспусканием без выраженной протеинурии, отёков и гипертензии. Интерстициальный нефрит обычно сопровождается стерильной лейкоцитурией, лекарственным или инфекционным анамнезом, иногда лихорадкой, сыпью и эозинофилией; гематурия и белковыделение, как правило, менее выражены.
| Признак | Гломерулонефрит | Пиелонефрит | Цистит | Интерстициальный нефрит |
|---|---|---|---|---|
| Основная зона поражения | Клубочки | Почечная лоханка и интерстиций | Мочевой пузырь | Интерстиций и канальцы |
| Характер мочевого осадка | Дисморфные эритроциты, эритроцитарные цилиндры | Лейкоциты, бактериурия, лейкоцитарные цилиндры | Лейкоцитурия и бактериурия без цилиндров | Стерильная лейкоцитурия, лейкоцитарные цилиндры |
| Протеинурия | Гломерулярная, обычно умеренная; возможен нефротический диапазон | Небольшая, преимущественно тубулоинтерстициальная | Минимальная или отсутствует | Обычно умеренная, редко массивная |
| Отёки и гипертензия | Часты при снижении фильтрации и задержке натрия | Не являются ведущими признаками | Не характерны | Возможны при остром повреждении почек, но не типичны |
| Клинические ориентиры | Гематурия, олигурия, отёки, повышение давления | Лихорадка, озноб, боль в пояснице, симптом поколачивания | Дизурия, ургентность, учащённое мочеиспускание | Связь с лекарствами, сыпь, лихорадка, эозинофилия |
| Ключевой диагностический подход | Оценка функции почек, иммунологических маркеров; при необходимости биопсия | Посев мочи и визуализация мочевых путей по показаниям | Общий анализ и посев мочи при осложнённом течении | Отмена причинного препарата, оценка функции почек; биопсия в неясных случаях |
Таким образом, одновременное наличие гематурии, протеинурии, отёков и гипертензии указывает на поражение клубочкового фильтра и развитие нефритического синдрома. Выраженность протеинурии и степень снижения функции почек определяют тяжесть процесса, но сами по себе не заменяют оценку мочевого осадка. При быстром нарастании креатинина, олигурии или появлении эритроцитарных цилиндров требуется срочное обследование на быстро прогрессирующий гломерулонефрит.