2) персистирующей протеинурии, сохраняющейся несмотря на лечение преднизолоном в дозе 1 мг/кг/сут или 2 мг/кг через день, проводимое более 4 месяцев (+)
3) наличии протеинурии, сохраняющейся несмотря на лечение преднизолоном в дозе 1 мг/кг/сут или 2 мг/кг через день, проводимое менее 2 месяцев
4) увеличении протеинурии более 3,5 г/сут после того, как была достигнута полная ремиссия
Стероидорезистентность при первичном фокально-сегментарном гломерулосклерозе у взрослых устанавливают при отсутствии ремиссии протеинурии после адекватного курса высокодозной глюкокортикоидной терапии. Критерием является сохранение протеинурии несмотря на преднизолон в дозе 1 мг/кг/сут или 2 мг/кг через день, назначаемый не менее 4 месяцев. Такой срок необходим, поскольку ответ при первичном ФСГС может развиваться постепенно; более короткое лечение не позволяет достоверно исключить поздний стероидный ответ.
Патогенетически первичный ФСГС связан с повреждением подоцитов и нарушением фильтрационного барьера клубочка, что приводит к нефротической протеинурии. Отсутствие существенного снижения белковой экскреции после полноценной терапии указывает на недостаточную чувствительность заболевания к глюкокортикоидам и определяет дальнейшую тактику, обычно с рассмотрением ингибиторов кальциневрина и обязательной нефропротективной терапии. До постановки диагноза необходимо оценить приверженность лечению и исключить вторичный или генетически обусловленный ФСГС.
| Клиническая ситуация | Критерий | Интерпретация |
|---|---|---|
| Адекватная стероидная терапия | Преднизолон 1 мг/кг/сут или 2 мг/кг через день в течение не менее 4 месяцев | Минимально достаточная экспозиция для оценки стероидного ответа |
| Стероидочувствительное течение | Достижение полной ремиссии протеинурии на фоне глюкокортикоидов | Сохранена чувствительность заболевания к стероидам |
| Стероидорезистентность | Отсутствие ремиссии при сохраняющейся протеинурии после полноценного 4-месячного курса | Правильный критерий, представленный в варианте 2 |
| Стероидозависимость | Два последовательных рецидива во время снижения дозы или в течение 14 дней после отмены препарата | Рецидивирующее стероидчувствительное заболевание, а не первичная резистентность |
| Рецидив | Возобновление значимой протеинурии после ранее достигнутой ремиссии | Сам по себе не свидетельствует о стероидорезистентности |
| Недостаточная длительность лечения | Сохранение протеинурии при терапии менее 2 месяцев | Срок недостаточен для достоверной оценки стероидного ответа |
| Вторичный или генетический ФСГС | Наличие причины гиперфильтрации, лекарственного воздействия, наследственного варианта или другой специфической причины | Требует иной диагностической и терапевтической стратегии; глюкокортикоиды могут быть не показаны |
Таким образом, кратковременное сохранение протеинурии не позволяет диагностировать стероидорезистентность. Увеличение протеинурии после полной ремиссии характеризует рецидив, а повторные ранние рецидивы на фоне лечения — стероидозависимость. При подтвержденной резистентности следует контролировать функцию почек, степень протеинурии и осложнения нефротического синдрома, а также рассмотреть терапию ингибитором кальциневрина после исключения вторичных причин.