2) только использование позиционной терапии
3) большие дозы нестероидных противовоспалительных препаратов
4) исключение обструкции верхних мочевых путей (+)
Беременность сопровождается физиологическим расширением чашечно-лоханочной системы и мочеточников, снижением их перистальтики и механическим воздействием увеличенной матки. Эти изменения способствуют застою мочи и восходящему инфицированию, однако выраженный гидронефроз, камень или другая причина нарушения оттока могут привести к инфицированной обструкции, пионефрозу, уросепсису и острому повреждению почек. Поэтому обязательной частью тактики является исключение обструкции верхних мочевых путей.
Диагностический поиск включает общий анализ мочи, посев мочи с определением чувствительности, оценку функции почек и клинических признаков системной инфекции. Ультразвуковое исследование является методом первой линии у беременных: оно позволяет выявить расширение чашечно-лоханочной системы, конкременты, признаки задержки мочи и осложнений. При подозрении на обструкцию, сохраняющейся лихорадке или ухудшении состояния требуется срочная консультация уролога и восстановление оттока мочи посредством установки мочеточникового стента или чрескожной нефростомы; антибактериальная терапия без дренирования при инфицированной обструкции может быть недостаточной.
При отсутствии препятствия оттоку проводят системную антибактериальную терапию препаратами, допустимыми при беременности, с последующей коррекцией по результатам посева, регидратацию и мониторинг состояния матери и плода. Позиционная терапия может использоваться только как вспомогательная мера для улучшения уродинамики. Прерывание беременности не является стандартным лечением пиелонефрита, а большие дозы НПВП не устраняют инфекцию и могут повредить плоду, особенно в поздние сроки беременности.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Предпочтительная оценка | Тактика |
|---|---|---|---|
| Неосложнённый пиелонефрит без признаков нарушения оттока | Лихорадка, боль в пояснице, дизурия, пиурия, бактериурия; нет выраженного гидронефроза | Посев мочи, общий анализ крови, креатинин, УЗИ почек | Антибиотикотерапия, разрешённая при беременности, регидратация, наблюдение за клиническим ответом |
| Подозрение на обструкцию | Почечная колика, односторонняя боль, анурия или олигурия, нарастающий гидронефроз, отсутствие эффекта от антибиотиков | УЗИ; при неясных результатах — МРТ без контрастирования по показаниям | Срочная оценка урологом и восстановление оттока мочи |
| Инфицированная обструкция | Лихорадка, озноб, гипотензия, тахикардия, выраженная интоксикация на фоне блока мочевых путей | Посевы крови и мочи, оценка лактата, функции почек и признаков органной дисфункции | Немедленные антибиотики и декомпрессия: стентирование или нефростомия |
| Физиологический гестационный гидронефроз | Чаще двустороннее расширение без конкремента, тяжёлой боли, сепсиса и нарушения функции почек | УЗИ в динамике, сопоставление с симптомами и лабораторными данными | Наблюдение и лечение инфекции при её наличии; позиционная терапия — лишь дополнение |
| Тяжёлое течение с системной воспалительной реакцией | Нарушение сознания, гипотензия, олигурия, гипоксемия, рост креатинина | Мониторинг в стационаре, оценка органной дисфункции, состояния плода | Интенсивная терапия, внутривенные антибиотики и устранение источника инфекции |
| НПВП при пиелонефрите во время беременности | Не воздействуют на бактериальную инфекцию и обструкцию | Оценка показаний к обезболиванию и срока беременности | Не могут заменять антибиотики и дренирование; особенно нежелательны в III триместре |
Исключение обструкции позволяет отличить инфекцию, поддающуюся консервативной терапии, от урологического неотложного состояния. При блоке мочевых путей первостепенное значение имеет декомпрессия, а не только изменение антибактериальной схемы. Тактика должна учитывать срок беременности, тяжесть инфекции, функцию почек и состояние плода. Прерывание беременности рассматривается лишь при исключительных акушерских или жизнеугрожающих обстоятельствах и не является рутинной мерой лечения.