2) антагонист кальция дигидропиридинового ряда
3) агонист имидазолиновых рецепторов
4) антагонист альдостерона
Сочетание хронической болезни почек со значительным снижением фильтрационной функции и выраженной протеинурией указывает на высокий риск дальнейшего прогрессирования нефропатии и сердечно-сосудистых осложнений. Блокаторы рецепторов ангиотензина II подавляют эффекты ангиотензина II, расширяют преимущественно выносящую артериолу клубочка и уменьшают внутриклубочковое давление. Благодаря этому препараты не только снижают системное артериальное давление, но и уменьшают потерю белка с мочой, оказывая нефропротективное действие. Ингибирование ренин-ангиотензиновой системы рекомендовано при хронической болезни почек категорий G1–G4 с выраженной альбуминурией.
Расчётная скорость клубочковой фильтрации 28 мл/мин/1,73 м2 соответствует стадии ХБП G4, поэтому терапию следует начинать с осторожной титрации дозы. До назначения и через 2–4 недели после начала лечения или увеличения дозы контролируют креатинин, расчётную СКФ и концентрацию калия в крови. Умеренное начальное снижение СКФ связано с устранением патологической внутриклубочковой гипертензии, однако падение СКФ более чем на 30% требует исключения гиповолемии, стеноза почечных артерий, приёма нефротоксичных препаратов и других причин.
| Препарат или подход | Влияние на артериальное давление | Влияние на протеинурию и почечный прогноз | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Блокатор рецепторов ангиотензина II | Выраженное и продолжительное антигипертензивное действие | Снижает внутриклубочковое давление и протеинурию, замедляет прогрессирование ХБП | Предпочтительный начальный препарат при протеинурической ХБП |
| Дигидропиридиновый антагонист кальция | Эффективно снижает системное давление | Самостоятельное антипротеинурическое действие ограничено | Чаще добавляется при недостаточном контроле давления на фоне блокады РААС |
| Агонист имидазолиновых рецепторов | Уменьшает центральную симпатическую активность | Убедительного самостоятельного нефропротективного эффекта не имеет | Резервный компонент комбинированной терапии |
| Антагонист альдостерона | Дополнительно снижает давление, особенно при резистентной гипертензии | Может уменьшать альбуминурию | При СКФ 28 мл/мин/1,73 м2 существенно повышает риск гиперкалиемии и не является первым выбором |
| Контроль креатинина и СКФ | Не влияет непосредственно | Позволяет оценить гемодинамическую реакцию почек | Проводится до лечения и через 2–4 недели после назначения или титрации препарата |
| Контроль калия крови | Не влияет непосредственно | Предупреждает осложнения блокады ренин-ангиотензиновой системы | Особенно важен при ХБП G4, сахарном диабете и сочетании с калийсберегающими средствами |
| Двойная блокада РААС | Может дополнительно снизить давление | Не улучшает почечный прогноз и повышает риск острого повреждения почек | Комбинация БРА с ингибитором АПФ не рекомендуется |
Максимальный нефропротективный эффект достигается при применении максимально переносимой дозы блокатора рецепторов ангиотензина II под лабораторным контролем. Ограничение натрия в рационе и коррекция объёмной перегрузки усиливают антигипертензивное действие препарата. При недостаточном контроле давления к терапии обычно добавляют антагонист кальция или диуретик с учётом выраженности снижения СКФ. Возникновение гиперкалиемии требует коррекции сопутствующих факторов и лечения, а не автоматической отмены блокады ренин-ангиотензиновой системы.