2) концентрации креатинина в сыворотке крови с последующим ее сравнением с референсными значениями для данного показателя
3) только концентрации креатинина в сыворотке крови с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI для креатинина
4) концентрации цистатина С в сыворотке крови с последующим ее сравнением с референсными значениями для данного показателя
Высокая ампутация нижней конечности сопровождается значительным уменьшением общей массы скелетной мускулатуры и, следовательно, продукции креатинина. Поэтому сывороточный креатинин может оставаться низким или нормальным даже при сниженной клубочковой фильтрации, а расчетная СКФ по креатинину — систематически завышаться. У пожилого пациента этот эффект дополнительно усиливается возрастной саркопенией, что делает изолированное применение креатинина недостаточно надежным.
Цистатин C образуется ядерными клетками организма и значительно меньше зависит от мышечной массы. Одновременное включение креатинина и цистатина C в уравнение CKD-EPI позволяет частично компенсировать неСКФ-зависимые влияния на каждый маркер и в среднем обеспечивает более точную оценку фильтрационной функции, чем формула только по креатинину или простое сопоставление концентрации маркера с референсным интервалом. Современные рекомендации отдают предпочтение комбинированной расчетной СКФ, когда точность имеет клиническое значение или имеются факторы, искажающие уровень креатинина; расовая принадлежность в актуальных уравнениях CKD-EPI не используется.
| Подход | Диагностическая характеристика | Оценка у пациента после ампутации |
|---|---|---|
| Концентрация креатинина без расчета СКФ | Не учитывает возраст, пол и нелинейную связь маркера с фильтрацией | Низкая точность; возможна скрытая хроническая болезнь почек |
| CKD-EPI по креатинину | Стандартизирует оценку, но зависит от продукции креатинина мышцами | Вероятно завышает СКФ из-за уменьшенной мышечной массы |
| Концентрация цистатина C без расчета СКФ | Меньше зависит от мышц, но само значение не является прямой величиной СКФ | Информативнее креатинина, однако требует применения расчетного уравнения |
| CKD-EPI по цистатину C | Снижает влияние саркопении; возможны эффекты воспаления, тиреоидной дисфункции и глюкокортикоидов | Полезна как альтернативная оценка, но сохраняет неСКФ-зависимые ограничения |
| CKD-EPI по креатинину и цистатину C | Объединяет два независимых эндогенных фильтрационных маркера | Наиболее обоснованный амбулаторный способ оценки СКФ |
| Измеренная СКФ по экзогенному маркеру | Определяется по клиренсу иогексола, иоталамата или другого маркера | Референтный метод при критически важных решениях или выраженном расхождении расчетов |
Полученную расчетную СКФ необходимо интерпретировать совместно с альбуминурией, анализом мочи и динамикой показателей, поскольку хроническая болезнь почек устанавливается не по одному лабораторному результату. Значительное расхождение между СКФ по креатинину и по цистатину C указывает на влияние внепочечных факторов и требует клинической проверки. Для назначения потенциально нефротоксичных препаратов или лекарств с узким терапевтическим диапазоном может потребоваться измерение СКФ экзогенным фильтрационным маркером. Таким образом, комбинированное уравнение обеспечивает наиболее точную первоначальную оценку функции почек в данной клинической ситуации.