2) пролиферация мезангиальных клеток
3) гиперплазия юкстагломерулярного аппарата (+)
4) двухконтурность базальных мембран клубочков
При синдроме Бартера наиболее характерной морфологической находкой является гиперплазия и гипертрофия юкстагломерулярного аппарата, прежде всего ренин-секретирующих гранулярных клеток. Первичный дефект транспорта натрия и хлора в толстом восходящем отделе петли Генле вызывает почечную потерю соли, уменьшение эффективного объёма циркулирующей крови и хроническую активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Поэтому даже при нормальном или сниженном артериальном давлении отмечаются гиперренинемия, гиперальдостеронизм, гипокалиемический гипохлоремический метаболический алкалоз и компенсаторная гиперплазия юкстагломерулярного аппарата.
Эта находка отражает патофизиологический ответ почки, но сама по себе не является абсолютно специфичной и не используется как единственный диагностический критерий. Диагноз устанавливают на основании клинической картины солевого истощения, электролитных нарушений, повышенной активности ренина и концентрации альдостерона, а при необходимости подтверждают молекулярно-генетическим исследованием. Отложение C3, выраженная мезангиальная пролиферация и двухконтурность капиллярных стенок клубочков, напротив, характерны преимущественно для иммунокомплексных или комплемент-опосредованных гломерулопатий.
| Состояние | Основной механизм | Типичные лабораторные признаки | Артериальное давление | Наиболее характерные морфологические признаки |
|---|---|---|---|---|
| Синдром Бартера | Дефект реабсорбции NaCl в толстом восходящем отделе петли Генле | Гипокалиемия, метаболический алкалоз, гипохлоремия, гиперренинемия; часто гиперкальциурия | Нормальное или сниженное | Гиперплазия и гипертрофия юкстагломерулярного аппарата |
| Синдром Гительмана | Нарушение работы Na+/Cl−-котранспортера дистального канальца | Гипокалиемический алкалоз, выраженная гипомагниемия, гипокальциурия | Нормальное или сниженное | Специфические биопсийные изменения обычно отсутствуют |
| Псевдогипоальдостеронизм типа I | Резистентность к альдостерону или дефект эпителиального натриевого канала | Гиперкалиемический метаболический ацидоз, потеря соли, высокий ренин и альдостерон | Сниженное или нормальное | Специфическая клубочковая морфология не характерна |
| Синдром Лиддла | Гиперактивность эпителиального натриевого канала в собирательных трубочках | Гипокалиемический алкалоз при низких ренине и альдостероне | Повышенное | Гиперплазия юкстагломерулярного аппарата не является типичной |
| C3-гломерулопатия | Дисрегуляция альтернативного пути активации комплемента | Гематурия, протеинурия, нередко снижение концентрации C3 в сыворотке | Может быть повышенным | Депозиты C3 при иммунofлюоресцентном исследовании, изменения мембран при электронной микроскопии |
| Мембранопролиферативный гломерулонефрит | Иммунокомплексное или комплемент-опосредованное повреждение клубочков | Протеинурия, гематурия, снижение скорости клубочковой фильтрации, иногда гипокомплементемия | Нередко повышенное | Мезангиальная пролиферация и двухконтурность базальных мембран капилляров клубочков |
Таким образом, гиперплазия юкстагломерулярного аппарата соответствует хронической стимуляции секреции ренина при почечной потере натрия и хлора. Биопсия почки при подозрении на синдром Бартера обычно не требуется, поскольку диагноз преимущественно клинико-лабораторный и генетический. При проведении биопсии отсутствие иммунных депозитов и выраженного повреждения клубочков помогает отличить тубулопатию от гломерулонефрита. Лечение направлено на восполнение калия и магния, коррекцию дефицита соли и, при отдельных формах, подавление избыточного синтеза простагландинов.