2) нефротоксичности
3) агранулоцитоза
4) остеопороза (+)
Длительная терапия глюкокортикоидами является одной из наиболее значимых причин вторичного остеопороза. Препараты подавляют активность и дифференцировку остеобластов, усиливают раннюю резорбцию костной ткани остеокластами, снижают кишечное всасывание кальция и увеличивают его почечную экскрецию. Дополнительными факторами риска при системной красной волчанке служат хроническое воспаление, гиповитаминоз D, гипогонадизм, ограничение физической активности и хроническая болезнь почек.
Клинически глюкокортикоид-индуцированный остеопороз часто протекает бессимптомно до возникновения низкоэнергетического перелома. Наиболее типичны компрессионные переломы тел позвонков, переломы шейки бедра, лучевой кости и ребер; боль в спине, уменьшение роста и усиление грудного кифоза могут указывать на скрытую вертебральную деформацию. Риск переломов возрастает уже в первые месяцы лечения и зависит не только от минеральной плотности кости, но и от дозы, длительности приема и наличия предшествующих переломов.
Для оценки состояния костной ткани используют двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию с определением минеральной плотности в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра; риск переломов дополнительно рассчитывают по FRAX с учетом терапии глюкокортикоидами. Профилактика включает минимизацию дозы и длительности стероидов при сохранении контроля волчаночного нефрита, достаточное потребление кальция и витамина D, регулярную нагрузку и коррекцию факторов риска. При высоком риске переломов назначают антиостеопоротическую терапию, чаще бисфосфонаты; при выраженной почечной дисфункции выбор препарата требует оценки скорости клубочковой фильтрации.
| Компонент оценки | Характеристика |
|---|---|
| Патогенез | Снижение костеобразования, усиление резорбции, отрицательный кальциевый баланс и уменьшение продукции половых гормонов. |
| Типичные проявления | Бессимптомное снижение минеральной плотности, компрессионные переломы позвонков, переломы проксимального отдела бедра и предплечья. |
| Основной метод диагностики | Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия с определением T- или Z-критерия; при подозрении на перелом — рентгенография или КТ/МРТ. |
| Диагностически значимый перелом | Перелом после минимальной травмы расценивается как проявление хрупкости кости независимо от показателя минеральной плотности. |
| Критерий остеопороза | T-критерий ≤ −2,5 у постменопаузальных женщин и мужчин старше 50 лет; у более молодых пациентов предпочтительно использовать Z-критерий и клиническую оценку риска. |
| Оценка риска | Учитывают возраст, дозу и продолжительность глюкокортикоидной терапии, предшествующие переломы, индекс массы тела и результаты FRAX. |
| Базовая профилактика | Адекватное поступление кальция и витамина D, физическая активность с нагрузкой на скелет, отказ от курения и ограничение алкоголя. |
| Фармакотерапия | При высоком риске применяют бисфосфонаты; возможны деносумаб или анаболическая терапия по индивидуальным показаниям с учетом функции почек и риска осложнений. |
Нейротоксичность, нефротоксичность и агранулоцитоз не относятся к наиболее характерным осложнениям длительного приема глюкокортикоидов. При волчаночном нефрите важно отличать стероидный остеопороз от костных изменений, связанных с хронической болезнью почек и нарушением минерально-костного обмена. Контроль минеральной плотности и оценка риска переломов должны проводиться уже в начале длительного курса и повторяться в динамике. Решение о профилактической терапии принимают с учетом активности волчанки, предполагаемой стероидной нагрузки и функции почек.