2) золотистый стафилококк (+)
3) протей
4) синегнойная палочка
Золотистый стафилококк рассматривается как наиболее значимый микробный триггер АНЦА-ассоциированных васкулитов, особенно гранулематоза с полиангиитом. Длительное носительство Staphylococcus aureus в полости носа ассоциировано с повышенным риском рецидивов заболевания, преимущественно при поражении верхних дыхательных путей. При этом микроорганизм не является непосредственной причиной васкулита, а способствует активации патологического иммунного ответа у генетически и иммунологически предрасположенных лиц.
Предполагаемые механизмы включают выработку стафилококковых суперантигенов, праймирование нейтрофилов провоспалительными цитокинами, усиленное образование нейтрофильных внеклеточных ловушек и экспонирование протеиназы-3 или миелопероксидазы на клеточной мембране. Связывание АНЦА с этими антигенами активирует нейтрофилы, вызывает дегрануляцию, образование активных форм кислорода и повреждение эндотелия мелких сосудов. В почках данный процесс проявляется развитием малоиммунного некротизирующего и полулунного гломерулонефрита, при котором в биоптате отсутствуют или минимально выражены отложения иммуноглобулинов и компонентов комплемента.
| Признак | Гранулематоз с полиангиитом | Микроскопический полиангиит | Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом |
|---|---|---|---|
| Типичные АНЦА | Чаще PR3-АНЦА, цитоплазматический тип свечения | Чаще MPO-АНЦА, перинуклеарный тип свечения | MPO-АНЦА выявляются у части пациентов |
| Поражение верхних дыхательных путей | Частое: хронический риносинусит, язвенно-некротические изменения | Нехарактерно или выражено минимально | Возможен риносинусит, обычно в сочетании с полипозом |
| Поражение лёгких | Узлы, инфильтраты, полости распада, альвеолярное кровотечение | Капиллярит и альвеолярное кровотечение без гранулём | Мигрирующие инфильтраты, астма, эозинофильное воспаление |
| Поражение почек | Малоиммунный некротизирующий гломерулонефрит | Малоиммунный некротизирующий гломерулонефрит встречается особенно часто | Возможно, чаще при АНЦА-позитивном варианте |
| Морфологическая особенность | Некротизирующее гранулематозное воспаление | Некротизирующий васкулит без гранулематозного воспаления | Эозинофильное гранулематозное воспаление |
| Связь с S. aureus | Наиболее выражена; носительство связано с риском рецидива | Менее убедительная | Не считается ведущей патогенетической ассоциацией |
Выявление стафилококкового носительства не заменяет иммунологическую диагностику, определение специфичности АНЦА и морфологическое подтверждение поражения почек. Основу лечения активного системного васкулита составляет иммуносупрессивная терапия, а не изолированное назначение антибиотиков. Антимикробные препараты применяют при подтверждённой инфекции; у отдельных пациентов с локализованным гранулематозом с полиангиитом эрадикация назального носительства может способствовать снижению частоты рецидивов. Таким образом, Staphylococcus aureus имеет значение преимущественно как иммуновоспалительный триггер, а не как непосредственный возбудитель васкулита.