2) К-витаминзависимые антикоагулянты
3) прямые ингибиторы тромбина
4) низкомолекулярные гепарины
Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты рекомендуются беременным пациенткам с системной красной волчанкой, включая больных волчаночным нефритом, поскольку они относятся к группе высокого риска преэклампсии, плацентарной недостаточности, задержки роста плода и неблагоприятных исходов беременности независимо от статуса антифосфолипидных антител. Препарат необратимо ингибирует циклооксигеназу-1 в тромбоцитах, снижает образование тромбоксана A2 и уменьшает избыточную тромбоцитарную активацию, способствуя сохранению маточно-плацентарного кровотока.
Обычно ацетилсалициловую кислоту в низкой дозе назначают с 12–16-й недели беременности, оптимально начиная до 16 недель, и продолжают до поздних сроков согласно локальному протоколу. Основная доказанная цель такой профилактики у пациенток с волчаночным нефритом — снижение риска преэклампсии и связанных с ней плацентарных осложнений; тем самым опосредованно уменьшается вероятность задержки роста плода, преждевременных родов и потери беременности. При наличии антифосфолипидного синдрома одной ацетилсалициловой кислоты недостаточно: к ней обычно добавляют профилактическую дозу низкомолекулярного гепарина.
К-витаминзависимые антикоагулянты, прежде всего варфарин, не применяются для рутинной профилактики осложнений беременности из-за тератогенности и риска эмбрио-фетальных кровотечений. Прямые ингибиторы тромбина не имеют достаточной доказательной базы и безопасного установленного режима для такой профилактики. Низкомолекулярные гепарины показаны при подтверждённом антифосфолипидном синдроме, перенесённом тромбозе или иных специальных показаниях, но не должны назначаться всем пациенткам с волчаночным нефритом.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Волчаночный нефрит без антифосфолипидных антител | Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты | Высокий риск преэклампсии и плацентарной недостаточности вследствие системного аутоиммунного и сосудистого поражения |
| Антифосфолипидные антитела без критериев антифосфолипидного синдрома | Ацетилсалициловая кислота; вопрос о гепарине решается индивидуально | Профилактика плацентарных осложнений при отсутствии подтверждённого тромбоза или акушерских критериев синдрома |
| Акушерский антифосфолипидный синдром | Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты + профилактическая доза низкомолекулярного гепарина | Комбинация снижает риск тромбозов плаценты и повторных акушерских осложнений эффективнее монотерапии |
| Тромботический антифосфолипидный синдром | Терапевтическая антикоагуляция низкомолекулярным гепарином во время беременности | Необходима профилактика рецидива материнского венозного или артериального тромбоза |
| Варфарин во время беременности | Как правило, избегают; при необходимости заменяют на гепарин | Проходит через плаценту, обладает эмбриотоксичностью и повышает риск кровотечений |
| Прямые ингибиторы тромбина | Не используются рутинно для профилактики потери беременности | Недостаточно данных о безопасности, эффективности и оптимальном дозировании у беременных |
Беременность при волчаночном нефрите желательно планировать в период стабильной ремиссии заболевания и при контролируемой артериальной гипертензии. Ведение должно включать регулярную оценку протеинурии, функции почек, артериального давления, активности волчанки и состояния плода. Гидроксихлорохин обычно продолжают, если нет противопоказаний, поскольку его отмена может повысить риск обострения системной красной волчанки. Решение о добавлении гепарина принимают по наличию критериев антифосфолипидного синдрома, анамнеза тромбозов и акушерских осложнений, а не только по факту волчаночного нефрита.