2) ренального
3) преренального (+)
4) постренального
Выраженное уменьшение сердечного выброса приводит к снижению эффективного артериального объёма крови и перфузионного давления в почечных артериях. Несмотря на отсутствие первичного повреждения паренхимы, уменьшаются почечный кровоток и гидростатическое давление в клубочковых капиллярах, вследствие чего снижается скорость клубочковой фильтрации. Такой гемодинамический механизм соответствует преренальному острому повреждению почек.
В ответ на гипоперфузию активируются симпатическая нервная система, ренин-ангиотензин-альдостероновая система и секреция вазопрессина. Эти компенсаторные реакции обеспечивают задержку натрия и воды, поэтому обычно наблюдаются олигурия, концентрированная моча, низкая экскреция натрия и повышение отношения мочевины к креатинину крови. При своевременном восстановлении сердечного выброса и почечной перфузии функция почек, как правило, быстро нормализуется, поскольку структурное повреждение нефронов на раннем этапе отсутствует.
| Вариант поражения | Основной механизм | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Преренальное ОПП | Снижение почечной перфузии при уменьшении сердечного выброса, гиповолемии или системной вазодилатации | Олигурия, концентрированная моча, фракционная экскреция натрия обычно менее 1%, сохранённая структура почек |
| Ишемическое повреждение канальцев | Продолжительная или тяжёлая гипоперфузия с развитием структурного повреждения эпителия канальцев | Зернистые цилиндры, снижение концентрационной функции, фракционная экскреция натрия чаще более 2% |
| Гломерулярное поражение | Иммуновоспалительное повреждение клубочков | Протеинурия, гематурия, дисморфные эритроциты, эритроцитарные цилиндры |
| Острый интерстициальный нефрит | Воспаление интерстиция, часто лекарственного или инфекционного происхождения | Лейкоцитурия, лейкоцитарные цилиндры, возможны лихорадка, сыпь и эозинофилия |
| Постренальное ОПП | Нарушение оттока мочи вследствие обструкции мочевых путей | Расширение чашечно-лоханочной системы, задержка мочи, колебания диуреза, признаки обструкции при визуализации |
| Смешанное ОПП | Одновременное сочетание гемодинамических, паренхиматозных или обструктивных факторов | Неоднородная клиническая картина и отсутствие типичного ответа на устранение одной причины |
Наиболее частыми клиническими ситуациями, сопровождающимися критическим снижением сердечного выброса, являются кардиогенный шок, декомпенсированная сердечная недостаточность, тяжёлые аритмии и острый инфаркт миокарда. Диагностика основывается на оценке гемодинамики, темпа диуреза, уровня креатинина и показателей мочевого осадка. Преренальное состояние потенциально обратимо, однако длительная ишемия способна перейти в острое повреждение канальцев. Поэтому лечение должно быть направлено на восстановление системной гемодинамики при одновременном предотвращении перегрузки объёмом.