2) лобной доли
3) спинного мозга
4) затылочной доли
Правильный ответ — опухоли мозжечка. Аксиальное затылочное вклинение представляет собой каудальное смещение структур задней черепной ямки, прежде всего миндалин мозжечка и нижних отделов ствола мозга, к большому затылочному отверстию. Опухоль мозжечка непосредственно увеличивает объём в ограниченном пространстве задней черепной ямки, поэтому особенно часто вызывает этот вариант дислокации.
Дополнительное значение имеют отёк, сдавление IV желудочка и нарушение оттока ликвора с развитием окклюзионной гидроцефалии. На МРТ выявляются уплощение или исчезновение цистерны большой цистерны мозга, каудальное смещение миндалин, компрессия ствола и деформация IV желудочка; клинически опасны быстро нарастающая головная боль, повторная рвота, атаксия, угнетение сознания, расстройства глотания и дыхания. Опухоли лобной или затылочной доли чаще формируют супратенториальные варианты дислокации, а поражения спинного мозга обычно вызывают локальную компрессию спинальных структур, а не первичное затылочное вклинение.
| Вариант дислокации | Направление смещения | Наиболее характерная причина | Ключевые признаки |
|---|---|---|---|
| Аксиальное затылочное, или тонзиллярное | Каудальное смещение миндалин мозжечка и нижних отделов ствола через большое затылочное отверстие | Опухоли мозжечка и другие объёмные процессы задней черепной ямки | Облитерация большой цистерны, компрессия IV желудочка и ствола, угнетение сознания, нарушения дыхания и глотания |
| Восходящее транстенториальное | Смещение мозжечка вверх через вырезку намета мозжечка | Крупная опухоль задней черепной ямки, выраженный отёк мозжечка | Сдавление среднего мозга, верхних отделов ствола, водопровода мозга |
| Височно-тенториальное | Смещение крючка гиппокампа и медиальных отделов височной доли под край намета | Опухоли височной доли, внутримозговые гематомы, выраженный локальный отёк | Поражение III пары черепных нервов, анизокория, компрессия ножки мозга |
| Центральное транстенториальное | Осевое смещение диэнцефальных и стволовых структур книзу | Диффузный отёк мозга, крупные супратенториальные опухоли и гематомы | Прогрессирующее нарушение сознания, патологические стволовые рефлексы, расстройства дыхания |
| Подсерповидное | Смещение поясной извилины под серп большого мозга | Опухоли лобной или теменной доли, субдуральные и внутримозговые гематомы | Компрессия передней мозговой артерии, возможна контралатеральная слабость в ноге |
| Спинальная компрессия | Смещение и сдавление структур спинного мозга в позвоночном канале | Интрамедуллярные и экстрамедуллярные опухоли спинного мозга | Сегментарные и проводниковые неврологические расстройства; краниальная дислокация не является типичным первичным проявлением |
Подозрение на затылочное вклинение требует неотложной нейровизуализации, предпочтительно КТ для быстрой оценки гидроцефалии и МРТ для уточнения состояния ствола и краниоцервикального перехода. При наличии объёмного процесса лечение направлено на срочное устранение масс-эффекта, восстановление ликвороциркуляции и контроль внутричерепного давления. Людбальная пункция при признаках объёмной дислокации противопоказана из-за риска усиления градиента давления и углубления вклинения. Наружное вентрикулярное дренирование при опухолях задней черепной ямки выполняют строго по нейрохирургическим показаниям, поскольку чрезмерная декомпрессия желудочков может спровоцировать восходящую дислокацию.