2) головчатом
3) пенильном
4) луковично-мембранозном (+)
После дистанционной лучевой терапии по поводу рака предстательной железы постлучевая стриктура чаще формируется в луковично-мембранозном отделе уретры, особенно в зоне перехода бульбозного и мембранозного сегментов. Эта область находится вблизи верхушки предстательной железы и подвергается значимой лучевой нагрузке; кроме того, мембранозная уретра относительно фиксирована и окружена наружным сфинктером, что ограничивает возможности тканевого смещения и восстановления.
Основой поражения является радиационно-индуцированный облитерирующий эндартериит с ишемией, гипоксией и последующим склерозированием тканей. Активация фибробластов и избыточное отложение коллагена приводят к концентрическому сужению просвета, которое обычно развивается не сразу, а через месяцы или годы после облучения, нередко в течение 1–3 лет. Вероятность стриктуры повышается при сочетании дистанционной лучевой терапии с брахитерапией, хирургическим лечением или повторным облучением.
Клинически состояние проявляется ослаблением и расщеплением струи мочи, затруднением начала мочеиспускания, ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря, рецидивирующей задержкой мочи и инфекциями мочевых путей. Для подтверждения используют урофлоуметрию с определением остаточной мочи, ретроградную уретрографию и микционную цистоуретрографию; уретроцистоскопия позволяет непосредственно оценить протяжённость и степень облитерации. Важно отличать стриктуру от контрактуры шейки мочевого пузыря после радикальной простатэктомии, доброкачественной гиперплазии простаты и нейрогенной гипотонии детрузора.
| Критерий | Характеристика постлучевой стриктуры |
|---|---|
| Типичная локализация | Луковично-мембранозный отдел, чаще зона бульбомембранозного перехода; простатический отдел поражается существенно реже. |
| Патогенез | Лучевой эндартериит, ишемия, хроническое воспаление, атрофия уротелия и формирование плотного периуретрального фиброза. |
| Срок возникновения | Обычно отсроченное развитие — через несколько месяцев или лет после лечения, часто в интервале 1–3 лет. |
| Основные симптомы | Снижение максимальной скорости мочеиспускания, слабая струя, натуживание, чувство неполного опорожнения, острая или хроническая задержка мочи. |
| Функциональная оценка | Урофлоуметрия выявляет обструктивный тип кривой и снижение Qmax; повышенный объём остаточной мочи указывает на значимое нарушение оттока. |
| Анатомическая верификация | Ретроградная уретрография определяет локализацию и длину сужения, цистоуретрография — проходимость проксимального отдела; цистоскопия оценивает просвет и рубцовые ткани. |
| Дифференциальная диагностика | Следует исключить контрактуру пузырно-уретрального анастомоза, рецидивирующую опухолевую обструкцию, доброкачественную гиперплазию простаты и гипотонию детрузора. |
Тактика лечения зависит от длины и плотности стриктуры, степени облитерации, выраженности симптомов и состояния сфинктера. Дилатация или внутренняя оптическая уретротомия возможны при коротких неосложнённых сужениях, однако после облучения риск рецидива обычно выше. При рецидивных или протяжённых стриктурах рассматривают реконструктивную уретропластику, учитывая повышенную вероятность недержания мочи и замедленного заживления тканей.