2) лёгкого (+)
3) печени
4) желудка
Рак лёгкого относится к наиболее частым источникам метастатического поражения позвоночника и в экзаменационном контексте рассматривается как ведущая причина. Это связано с высокой распространённостью опухоли, ранним проникновением в кровоток и склонностью к гематогенному распространению. Метастазы чаще выявляются в грудном и поясничном отделах, где имеется значительный объём хорошо васкуляризированного красного костного мозга.
Основной путь диссеминации — артериальный и через бесклапанное внутреннее позвоночное венозное сплетение Батсона, обеспечивающее ретроградный ток крови при изменении внутригрудного и внутрибрюшного давления. Для рака лёгкого типичны преимущественно остеолитические очаги с разрушением тел позвонков, патологическими переломами и возможным распространением в эпидуральное пространство. Клинически это проявляется постоянной или ночной болью в спине, корешковым синдромом, нарастающей слабостью в конечностях, расстройствами чувствительности и, при компрессии спинного мозга или конского хвоста, нарушением функции тазовых органов.
Методом выбора для выявления позвоночных и эпидуральных метастазов является магнитно-резонансная томография всего позвоночника с контрастным усилением; она позволяет оценить костный мозг, мягкотканный компонент и степень компрессии нервных структур. Компьютерная томография лучше демонстрирует кортикальное разрушение и необходима для оценки костной стабильности. При неизвестной первичной опухоли, а также при атипичной картине выполняют морфологическую верификацию, поскольку метастаз необходимо отличать от миеломы, лимфомы, первичной опухоли кости и спондилодисцита.
| Источник поражения | Тип костного очага | Характерные особенности | Ориентиры для поиска первичной опухоли |
|---|---|---|---|
| Рак лёгкого | Чаще остеолитический, иногда смешанный | Грудной отдел, быстрое прогрессирование, эпидуральный компонент, патологический перелом | КТ органов грудной клетки, бронхоскопия, морфологическая верификация |
| Рак молочной железы | Остеолитический, остеобластический или смешанный | Нередко множественные очаги, длительное течение, поражение грудного отдела | Маммография или КТ/МРТ молочных желёз, иммуногистохимическое исследование |
| Рак предстательной железы | Преимущественно остеобластический | Остеосклероз, поражение таза и поясничного отдела, возможна выраженная многоочаговость | ПСА, пальцевое исследование, МРТ или биопсия предстательной железы |
| Почечно-клеточный рак | Гиперваскулярный остеолитический | Выраженное разрушение кости, склонность к кровоточивости, крупный мягкотканный компонент | КТ или МРТ почек с контрастированием; учитывать риск кровотечения при биопсии |
| Рак щитовидной железы | Остеолитический, часто гиперваскулярный | Медленное прогрессирование, возможны большие опухолевые массы и компрессия спинного мозга | УЗИ шеи, гормональный профиль, тиреоглобулин, тонкоигольная биопсия |
| Множественная миелома — дифференциальный диагноз | Множественные пробойниковые остеолитические очаги | Нет первичной опухолевой массы; возможны анемия, гиперкальциемия, почечная недостаточность | Электрофорез белков, иммунofиксация, свободные лёгкие цепи, исследование костного мозга |
При подозрении на эпидуральную компрессию спинного мозга МРТ выполняют экстренно, поскольку неврологический дефицит может стать необратимым. Тактика лечения определяется неврологическим статусом, механической нестабильностью по шкале SINS, степенью компрессии по шкале ESCC, распространённостью опухоли и её чувствительностью к лучевой терапии. При нестабильности, патологическом переломе или выраженной компрессии рассматривают декомпрессию и стабилизацию с последующей лучевой терапией. При сохранной стабильности и отсутствии значимого сдавления эффективными вариантами могут быть системное лечение, стереотаксическая лучевая терапия или паллиативное облучение.