2) 15-20
3) 5-7 (+)
4) менее 5
Кровоизлияния в ствол мозга составляют примерно 5–7% спонтанных внутримозговых кровоизлияний. Поэтому правильным является вариант 3. Доля может несколько различаться в зависимости от исследуемой популяции и критериев включения, однако в учебной классификации геморрагического инсульта стволовые кровоизлияния относят к относительно редким, но клинически наиболее тяжелым формам.
Основной механизм связан с длительной артериальной гипертензией, вызывающей липогиалиноз и микроаневризматическую перестройку мелких перфорирующих артерий, особенно парамедианных ветвей базилярной артерии. Наиболее часто поражается мост, реже — средний мозг и продолговатый мозг. Небольшая гематома может быстро нарушать проводящие пути и ядра черепных нервов из-за высокой плотности функционально значимых структур и ограниченного объема ствола мозга.
Клиническая картина обычно развивается внезапно и включает угнетение сознания, тетрапарез или двустороннюю пирамидную симптоматику, расстройства дыхания и сердечно-сосудистой регуляции, альтернирующие синдромы, нарушение горизонтального взора и миоз с сохранной или сниженной реакцией зрачков. Методом первичной диагностики является нативная компьютерная томография головного мозга: она выявляет гиперденсную гематому в области моста, среднего или продолговатого мозга, оценивает прорыв крови в желудочковую систему и наличие окклюзионной гидроцефалии.
| Локализация кровоизлияния | Ориентировочная доля | Типичный механизм | Ключевые клинические признаки | Основные признаки КТ |
|---|---|---|---|---|
| Лобарная гематома | Около 20–30% | Церебральная амилоидная ангиопатия, сосудистые мальформации, опухоль, антикоагулянтная терапия | Фокальный дефицит, афазия или неглект при соответствующей локализации, судороги | Кровоизлияние в корково-подкорковых отделах, возможен выраженный перифокальный отек |
| Базальные ядра | Около 35–45% | Разрыв лентикулостриарных артерий при артериальной гипертензии | Контралатеральная гемиплегия, гемигипестезия, отклонение взора, нарушение сознания | Гематома в области скорлупы, хвостатого ядра или внутренней капсулы |
| Таламус | Около 10–15% | Разрыв таламоперфорирующих сосудов, чаще на фоне гипертензии | Контралатеральные чувствительные расстройства, гемипарез, нарушения сознания и взора | Глубокая гематома с возможным прорывом в III или боковой желудочек |
| Ствол мозга | 5–7% | Гипертензивная микроангиопатия и разрыв перфорирующих артерий; реже — мальформация или коагулопатия | Быстрое угнетение сознания, тетрапарез, альтернирующие синдромы, расстройства дыхания, миоз, нарушение взора | Гиперденсная гематома в мосту, среднем или продолговатом мозге; возможны внутрижелудочковое кровоизлияние и гидроцефалия |
| Мозжечок | Около 5–10% | Разрыв перфорирующих ветвей верхней или нижней мозжечковой артерии, часто при гипертензии | Острое головокружение, рвота, атаксия, дизартрия, нистагм; при компрессии ствола — угнетение сознания | Гематома в мозжечковых полушариях или черве, компрессия IV желудочка и ствола |
| Внутрижелудочковое кровоизлияние | Чаще вторичное осложнение | Прорыв паренхиматозной гематомы в желудочки или первичное кровоизлияние из сосудистого сплетения | Резкое ухудшение сознания, менингеальные симптомы, признаки острой окклюзионной гидроцефалии | Гиперденсная кровь в желудочках, расширение желудочковой системы, перивентрикулярный отек |
Стволовое кровоизлияние требует немедленной оценки проходимости дыхательных путей, уровня сознания и признаков вклинения. Лечение преимущественно интенсивное и консервативное: контролируемое снижение артериального давления, коррекция коагулопатии, поддержание вентиляции и лечение внутричерепной гипертензии. При внутрижелудочковом кровоизлиянии и окклюзионной гидроцефалии может потребоваться наружное вентрикулярное дренирование. Прогноз определяется объемом гематомы, уровнем сознания, вовлечением дыхательных центров и прорывом крови в желудочковую систему.