2) дилатация правых камер сердца (+)
3) гипертрофия правого желудочка
4) снижение сократимости левого желудочка
При острой тромбоэмболии лёгочной артерии обструкция лёгочного сосудистого русла быстро повышает лёгочное сосудистое сопротивление и постнагрузку правого желудочка. Он не успевает адаптироваться к внезапному росту давления, поэтому расширяется, ухудшается его сократимость, возникает относительная недостаточность трикуспидального клапана и увеличивается правое предсердие. Дилатация правых камер сердца является эхокардиографическим признаком острой перегрузки давлением и поддерживает диагноз тромбоэмболии лёгочной артерии, особенно при наличии клинических симптомов.
Расширенный правый желудочек смещает межжелудочковую перегородку в сторону левого желудочка, вследствие чего уменьшается наполнение и ударный объём левых отделов сердца. Дополнительными признаками служат гипокинез свободной стенки правого желудочка при относительной сохранности верхушки (признак МакКоннелла), увеличение отношения размеров правого и левого желудочков более 1, снижение TAPSE менее 17 мм, уменьшение фракционной площади изменения правого желудочка и повышение систолического давления в лёгочной артерии.
Изолированная гипертрофия правого желудочка обычно отражает длительно существующую лёгочную гипертензию и более характерна для хронического процесса, а не для внезапной эмболической обструкции. Дилатация левых камер и снижение сократимости левого желудочка не являются специфичными признаками тромбоэмболии и чаще указывают на хроническую сердечную патологию или ишемическое поражение миокарда.
| Эхокардиографический признак | Патофизиологическое значение | Диагностическая интерпретация |
|---|---|---|
| Дилатация правого желудочка и правого предсердия | Острая перегрузка правых отделов давлением и объёмом | Поддерживает наличие острой тромбоэмболии, особенно при соответствующей клинической картине |
| Отношение размера правого желудочка к левому более 1 | Преобладание размеров правого желудочка вследствие его перегрузки | Признак дисфункции правого желудочка и неблагоприятного прогностического значения |
| Снижение TAPSE менее 17 мм | Уменьшение продольного сокращения правого желудочка | Эхокардиографический критерий систолической дисфункции правого желудочка |
| Гипокинез свободной стенки при сохранной сократимости верхушки | Регионарное нарушение функции правого желудочка | Признак МакКоннелла; специфичен, но выявляется не у всех пациентов |
| Уплощение межжелудочковой перегородки и D-образный левый желудочек | Повышение давления в правом желудочке с его воздействием на левый | Свидетельствует о значимой перегрузке правых отделов |
| Гипертрофия стенки правого желудочка | Формирование компенсаторной реакции при длительной перегрузке | Более характерна для хронической лёгочной гипертензии, чем для острой тромбоэмболии |
| Дилатация левых камер или изолированное снижение функции левого желудочка | Преимущественно левожелудочковая перегрузка или поражение миокарда | Не является специфичным эхокардиографическим признаком тромбоэмболии лёгочной артерии |
Эхокардиография особенно важна у гемодинамически нестабильных пациентов: выявленная острая дисфункция правого желудочка может указывать на массивную или промежуточно-высокого риска тромбоэмболию. В стабильном состоянии эхокардиографические признаки не заменяют компьютерную томографическую ангиопульмонографию, поскольку сами по себе недостаточно специфичны. Оценка размеров и функции правого желудочка используется также для прогностической стратификации и выбора интенсивности наблюдения и лечения.