2) носовым кровотечением
3) болезнью Вегенера
4) фиброзной дисплазией
Посттравматическая назальная ликворея возникает при повреждении твёрдой мозговой оболочки и костей основания черепа с формированием сообщения между субарахноидальным пространством и полостью носа или околоносовыми пазухами. Наиболее характерно истечение прозрачной водянистой жидкости, обычно одностороннее, усиливающееся при наклоне головы, натуживании или повышении внутричерепного давления; возможны солоноватый привкус и ощущение стекания жидкости по задней стенке глотки. Вазомоторный ринит включают в дифференциальную диагностику потому, что он также проявляется водянистой ринореей, однако обусловлен гиперреактивностью сосудов слизистой оболочки, а не ликворным свищом.
В пользу вазомоторного ринита говорят двустороннее или попеременно возникающее отделяемое, связь с холодным воздухом, резкими запахами, изменением температуры и эмоциональными факторами, а также отсутствие признаков травмы основания черепа. При ликворее решающее значение имеют лабораторное подтверждение состава жидкости — выявление β2-трансферрина или β-трасс-протеина — и визуализация костного дефекта методом тонкослойной компьютерной томографии; для уточнения локализации свища применяют МР-цистернографию. Симптом двойного кольца на марлевой салфетке не является специфичным и не может заменить биохимическое исследование.
Носовое кровотечение отличается наличием крови, а не прозрачной жидкости. При гранулематозе с полиангиитом (ранее — болезнь Вегенера) обычно выявляются корки, язвенно-некротические изменения, кровянисто-гнойные выделения и возможная перфорация перегородки; диагноз подтверждают клиническими, серологическими и морфологическими данными. Фиброзная дисплазия вызывает костную деформацию, обструкцию носовых ходов и иногда компрессию соседних структур, но сама по себе не имитирует типичную водянистую ликворею.
| Состояние | Характер отделяемого | Отличительные признаки | Подтверждение диагноза |
|---|---|---|---|
| Посттравматическая назальная ликворея | Прозрачное, водянистое, чаще одностороннее | Усиление при наклоне и натуживании, солоноватый привкус, анамнез черепно-лицевой травмы | β2-трансферрин или β-трасс-протеин; КТ основания черепа, МР-цистернография |
| Вазомоторный ринит | Серозное или водянистое, часто двустороннее | Приступы после холода, запахов, температурных и эмоциональных стимулов; отсутствует костно-ликворный дефект | Клиническая оценка, эндоскопия; отрицательное исследование на маркеры ликвора |
| Аллергический ринит | Водянистое, обычно двустороннее | Зуд в носу, чихание, слезотечение, сезонность или контакт с аллергеном | Аллергологическое обследование, эозинофилия, специфические IgE |
| Носовое кровотечение | Кровянистое | Видимый источник кровотечения, геморрагическое отделяемое, возможна анемизация | Передняя или задняя риноскопия, эндоскопия |
| Гранулематоз с полиангиитом | Кровянисто-гнойное, иногда с корками | Язвенно-некротический ринит, перфорация перегородки, системные проявления васкулита | ANCA, биопсия, оценка поражения лёгких и почек |
| Фиброзная дисплазия | Самостоятельного специфического отделяемого обычно нет | Костная деформация, сужение носового хода, медленно прогрессирующая обструкция | КТ: участки костной перестройки по типу матового стекла |
При подозрении на ликворею важно ограничить интенсивное сморкание, натуживание и другие факторы, повышающие давление в ликворной системе. Персистирующая назальная ликворея опасна развитием восходящего бактериального менингита, поэтому требует консультации нейрохирурга и оториноларинголога. После подтверждения дефекта оценивают его локализацию, размеры и спонтанное закрытие; при сохраняющемся свище рассматривают эндоскопическое пластическое закрытие. Вазомоторный ринит лечат консервативно, что принципиально отличается от тактики при подтверждённой ликворее.