2) ударно-противоударного воздействия
3) взрывного воздействия
4) сдавления и растяжения
Диффузная черепно-мозговая травма преимущественно возникает при действии инерционных сил ускорения–замедления, особенно при наличии ротационного компонента. В момент резкого движения или остановки головы мозг продолжает смещаться внутри черепа, вследствие чего возникают напряжение и сдвиг между тканями, имеющими разную плотность и подвижность. Наиболее уязвимы аксоны в области границы серого и белого вещества, мозолистого тела и ствола мозга; формируется диффузное аксональное повреждение с нарушением аксонального транспорта, отёком и последующей дисконнекцией аксонов.
Клинически характерны немедленная утрата сознания, длительная кома, нередко несоразмерная скудным изменениям на компьютерной томографии, а также стволовые симптомы, нарушения мышечного тонуса и патологические двигательные реакции. КТ может выявлять только мелкие петехиальные кровоизлияния или быть почти нормальной, тогда как магнитно-резонансная томография, особенно режимы DWI, SWI и T2*-GRE, лучше демонстрирует очаги аксонального повреждения. Ударно-противоударный механизм чаще вызывает локальные ушибы мозга и субдуральные повреждения, поэтому не является типичным объяснением диффузного характера травмы.
| Критерий | Диффузное аксональное повреждение | Практическое значение |
|---|---|---|
| Основной механизм | Резкое ускорение–замедление с ротацией головы и сдвиговыми нагрузками | Повреждение возникает преимущественно за счёт инерции мозга, а не в точке контакта |
| Типичная локализация | Граница серого и белого вещества, мозолистое тело, внутренняя капсула, ствол мозга | Многоочаговое распределение объясняет диффузный характер неврологического дефицита |
| Сознание | Немедленная кома или глубокое нарушение сознания без светлого промежутка | Продолжительность комы является важным клиническим показателем тяжести |
| КТ головного мозга | Норма или небольшие точечные кровоизлияния; крупный масс-эффект обычно отсутствует | Небольшие изменения на КТ не исключают тяжёлого повреждения белого вещества |
| МРТ головного мозга | Множественные очаги ограниченной диффузии и микрокровоизлияния в типичных зонах | МРТ чувствительнее КТ для подтверждения диффузного аксонального повреждения |
| Классическая градация Adams | I степень — белое вещество полушарий; II — дополнительно мозолистое тело; III — дополнительно ствол мозга | Распространение повреждения на мозолистое тело и ствол связано с более тяжёлым течением |
| Отличие от ушиба мозга | Диффузные аксональные изменения без обязательного крупного очага кортикального разрушения | Ушиб чаще связан с локальным ударно-противоударным воздействием и очаговым поражением |
Тактика лечения включает немедленную стабилизацию дыхания и кровообращения, контроль внутричерепного давления, поддержание адекватной оксигенации и церебральной перфузии. Специфического хирургического устранения диффузного аксонального повреждения обычно не существует, поскольку оно не представлено единичным объёмным очагом. Операция показана при сопутствующей внутричерепной гематоме, выраженном дислокационном синдроме или рефрактерной внутричерепной гипертензии. Прогноз определяется глубиной и длительностью комы, выраженностью стволового поражения и распространённостью изменений на МРТ.