2) II
3) VII
4) XII
При медиальном транстенториальном вклинении крючок гиппокампа смещается через вырезку намета мозжечка и сдавливает расположенный у его свободного края глазодвигательный нерв (III пара черепных нервов). Сначала страдают поверхностно расположенные парасимпатические волокна, обеспечивающие сужение зрачка, поэтому типичным ранним признаком становится одностороннее расширение зрачка на стороне вклинения с ослаблением или исчезновением его реакции на свет.
По мере усиления компрессии развивается полный или частичный паралич III нерва: птоз, глазодвигательные нарушения, диплопия и отклонение глазного яблока кнаружи и книзу. Дополнительное сдавление ножки мозга может вызвать контралатеральный гемипарез, а компрессия задней мозговой артерии — ишемию в бассейне затылочной доли. На КТ или МРТ выявляются смещение медиальных отделов височной доли под край намета, облитерация цистерн основания и компрессия среднего мозга; состояние требует немедленной нейрохирургической оценки и устранения внутричерепной гипертензии.
| Вид дислокации | Основная зона смещения и компрессии | Характерные клинические признаки | Ключевой диагностический ориентир |
|---|---|---|---|
| Медиальное транстенториальное, или ункальное | Крючок гиппокампа; III черепный нерв, ножка мозга, задняя мозговая артерия | Ипсилатеральный мидриаз и птоз, офтальмоплегия, затем нарушение сознания и гемипарез | Смещение крючка под край намета, сдавление цистерн основания |
| Центральное транстенториальное | Диэнцефальные структуры и средний мозг при осевом смещении | Прогрессирующее угнетение сознания, патологические позы, нарушения зрачковых реакций и дыхания | Вертикальное смещение ствола, исчезновение базальных цистерн |
| Подсерповидное, или субфальцинное | Поясная извилина под серп большого мозга; передняя мозговая артерия | Контралатеральная слабость преимущественно в ноге, возможны ишемические осложнения | Смещение срединных структур и компрессия передней мозговой артерии |
| Тонзиллярное | Миндалины мозжечка через большое затылочное отверстие; продолговатый мозг | Нарушение дыхания и сердечного ритма, дисфагия, резкое угнетение сознания | Низкое положение миндалин мозжечка и компрессия краниоцервикального перехода |
| Восходящее транстенториальное | Червь и верхние отделы мозжечка с компрессией среднего мозга | Атаксия, нарушение сознания, патологические зрачковые реакции, стволовые симптомы | Восходящее смещение мозжечка и деформация четверохолмия |
Поражение II нерва не является типичным признаком ункального вклинения, поскольку зрительный нерв расположен вне зоны первичной компрессии у края намета. Лицевой и подъязычный нервы также не подвергаются избирательному сдавлению крючком гиппокампа. Односторонний фиксированный расширенный зрачок у пациента с острым ухудшением сознания следует расценивать как признак угрожающей компрессии III нерва и возможного прогрессирования дислокационного синдрома.