2) опиоидные анальгетики, антихолиномиметики и бетта-блокаторы
3) антиконвульсанты, антидепрессанты и местные анестетики (+)
4) НПВС, комбинированные анальгетические препараты, спазмолитики
Невропатическая боль возникает вследствие поражения или заболевания соматосенсорной нервной системы и отличается жгучим, стреляющим или электрическим характером, парестезиями, гипералгезией и аллодинией. При этом поврежденные нервные волокна формируют патологическую эктопическую активность, а в центральной нервной системе поддерживается феномен сенситизации. Поэтому обычные аналгетики, эффективные преимущественно при ноцицептивной боли, часто дают недостаточный результат.
К антиконвульсантам первой линии относят прежде всего габапентин и прегабалин: они связываются с α2δ-субъединицей потенциалзависимых кальциевых каналов и уменьшают высвобождение возбуждающих нейромедиаторов. Антидепрессанты представлены трициклическими препаратами, например амитриптилином, и ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина — дулоксетином или венлафаксином; их анальгетический эффект связан с усилением нисходящего антиноцицептивного контроля и не зависит от наличия депрессии.
Местные анестетики, главным образом топический лидокаин, применяются при локализованной периферической невропатической боли; блокада натриевых каналов снижает патологическое проведение импульса в пораженных волокнах. Системное использование местных анестетиков не является стандартной длительной терапией из-за риска кардио- и нейротоксичности. Выбор препарата определяется локализацией и причиной боли, сопутствующими заболеваниями, возрастом, риском седации и лекарственными взаимодействиями.
| Группа или подход | Примеры | Основной механизм | Клиническая роль |
|---|---|---|---|
| Габапентиноиды | Габапентин, прегабалин | Модуляция α2δ-субъединицы кальциевых каналов, уменьшение высвобождения возбуждающих медиаторов | Один из базовых вариантов лечения диабетической, постгерпетической и посттравматической невропатической боли |
| Трициклические антидепрессанты | Амитриптилин, нортриптилин | Подавление обратного захвата серотонина и норадреналина, усиление нисходящего торможения боли | Эффективны при различных формах невропатической боли, но требуют оценки кардиальных и антихолинергических рисков |
| Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина | Дулоксетин, венлафаксин | Активация нисходящих серотонинергических и норадренергических антиноцицептивных путей | Особенно применимы при диабетической полинейропатии и сочетании боли с тревожно-депрессивными симптомами |
| Топические местные анестетики | Лидокаин в виде пластыря или геля | Блокада потенциалзависимых натриевых каналов и снижение эктопической импульсации | Предпочтительны при ограниченной зоне периферической боли и наличии аллодинии |
| Другие антиконвульсанты при отдельных синдромах | Карбамазепин, окскарбазепин | Блокада натриевых каналов и подавление высокочастотных патологических разрядов | Препараты выбора преимущественно при классической невралгии тройничного нерва, а не при любой невропатической боли |
| НПВС и обычные аналгетики | Ибупрофен, диклофенак, парацетамол | Снижение воспалительного или периферического ноцицептивного компонента | Не относятся к базовой терапии изолированной невропатической боли; используются при сопутствующем соматическом или воспалительном компоненте |
Лечение начинают с небольшой дозы и постепенно титруют до эффективной и переносимой, регулярно оценивая интенсивность боли, сон, функциональную активность и нежелательные реакции. При недостаточном эффекте допустим переход на препарат другой первой линии или рациональная комбинация средств с различными механизмами действия. Опиоиды обычно рассматриваются только как резервный вариант при рефрактерной боли и требуют строгой оценки риска зависимости и осложнений. Одновременно необходимо воздействовать на причину невропатии и использовать немедикаментозные методы реабилитации.Учебный курс: тесты с ответами по нейрохирургии.