2) регресс боли после проведения блокады межпозвонкового сустава (+)
3) нарастающий болевой синдром в поясничном отделе позвоночника, усиливающийся при ходьбе
4) стойкий болевой синдром по задней поверхности ноги
Регресс боли после блокады межпозвонкового (фасеточного) сустава является функциональным диагностическим критерием фасеточного генеза боли и, следовательно, целесообразности радиочастотной денервации (РЧД). При блокаде местный анестетик временно выключает ноцицептивную афферентацию от фасеточного сустава и его медиальных ветвей задних ветвей спинномозговых нервов. Существенное, воспроизводимое и соответствующее продолжительности действия анестетика уменьшение боли, особенно при ранее провоцировавшихся движениях, указывает на участие данного источника боли.
РЧД заключается в термокоагуляционном воздействии на медиальные ветви, иннервирующие дугоотростчатые суставы, что прерывает передачу болевых импульсов при хронической фасетогенной люмбалгии. Отсутствие компрессии нервных структур по МРТ само по себе не подтверждает фасеточный источник боли, а нарастание боли при ходьбе является неспецифичным признаком. Стойкая боль по задней поверхности ноги требует исключения радикулопатии, стеноза позвоночного канала и других причин корешкового синдрома; при этих состояниях РЧД фасеточных суставов не устраняет основной патогенетический механизм.
Отбор пациентов обычно проводят после исключения значимой дискогенной, корешковой, воспалительной и опухолевой патологии, а также при недостаточном эффекте консервативной терапии. В диагностических протоколах используют выраженное временное уменьшение боли после блокады; порог ответа зависит от принятого клинического протокола и нередко составляет не менее 50–80%. Наиболее надежным считается подтверждение результата при повторной блокаде или при использовании контролируемой блокады медиальных ветвей.
| Клиническая ситуация | Предполагаемый источник боли | Диагностическое значение | Связь с РЧД |
|---|---|---|---|
| Аксиальная боль в пояснице без четкой иррадиации ниже колена | Фасеточные суставы, межпозвонковый диск, мышечно-связочный аппарат | Требует уточнения источника с помощью клинической оценки и диагностической блокады | РЧД возможна только при подтвержденном фасеточном компоненте |
| Временное значимое уменьшение боли после блокады фасеточного сустава или медиальной ветви | Фасетогенная боль | Положительный провокационно-диагностический критерий | Основное условие отбора для радиочастотной денервации |
| Отсутствие компрессии корешка на МРТ | Не исключает фасеточную, дискогенную или миофасциальную боль | Отрицательный результат в отношении выраженной структурной компрессии, но не доказательство фасеточного синдрома | Не является самостоятельным показанием к РЧД |
| Боль, усиливающаяся при ходьбе или разгибании туловища | Возможны фасеточный синдром, центральный или фораминальный стеноз, дегенеративные изменения | Неспецифический провокационный признак | Требует дифференциальной диагностики до вмешательства |
| Иррадиация боли по задней поверхности ноги, парестезии, слабость, снижение рефлексов | Корешковый синдром, чаще при дискогенной грыже или стенозе | Признаки радикулопатии подтверждаются неврологическим осмотром и визуализацией | РЧД фасеточных суставов не является методом декомпрессии корешка |
| Отсутствие эффекта от диагностической блокады | Вероятен иной генератор боли либо технически неадекватная блокада | Фасеточное происхождение не подтверждено | Проведение РЧД обычно нецелесообразно |
Таким образом, диагностическая блокада выполняет роль селекционного теста перед РЧД, а не только временного обезболивающего вмешательства. Наибольшую ценность имеет совпадение зоны исходной боли, провоцирующих факторов и ответа на блокаду. РЧД не устраняет дегенеративные изменения позвоночника и не заменяет декомпрессию при подтвержденной компрессии нервных структур. Ее применение оправдано при хронической преимущественно аксиальной боли с доказанным фасеточным источником.