2) не влияет на степень резекции глиом
3) позволяет увеличить степень резекции (+)
4) уменьшается степень резекции
Краниотомия в сознании с интраоперационным электростимуляционным картированием позволяет выполнять резекцию диффузной глиомы по принципу максимального безопасного удаления. Диффузные глиомы инфильтрируют ткань мозга и часто не имеют четкой макроскопической границы, поэтому ориентироваться только на визуальные и нейровизуализационные признаки недостаточно. Во время операции пациент выполняет речевые, двигательные, зрительно-пространственные или когнитивные задания, а нейрохирург последовательно стимулирует кору и подлежащие проводящие пути.
Возникновение нарушения при стимуляции указывает на функционально значимую область, которую необходимо сохранить; отсутствие ответа позволяет продолжить удаление опухоли в пределах допустимой функциональной безопасности. Особенно важна субкортикальная стимуляция, поскольку она выявляет проводящие пути, расположенные глубже видимой опухолевой ткани и формирующие истинную функциональную границу резекции. Благодаря этому методика помогает увеличить объем удаления, включая более полное удаление инфильтрированных участков, без пропорционального роста риска стойкого неврологического дефицита.
Современные исследования и метаанализы показывают, что у правильно отобранных пациентов, особенно при опухолях, расположенных в функционально значимых зонах, awake surgery ассоциируется с большей степенью резекции и более благоприятным функциональным исходом по сравнению с операцией без непосредственного функционального тестирования. Метод не заменяет предоперационную МРТ, трактографию и нейропсихологическую оценку, а дополняет их динамической проверкой функций непосредственно во время удаления.
| Элемент методики | Клиническое значение |
|---|---|
| Картирование моторной коры | Определяет участки, стимуляция которых вызывает двигательный ответ, и помогает сохранить первичную моторную кору. |
| Картирование речевых функций | Выявляет корковые зоны и сети, связанные с называнием, пониманием речи, чтением и повторением; снижает риск послеоперационной афазии. |
| Субкортикальная стимуляция | Позволяет обнаружить функционально значимые проводящие пути в глубине опухоли и остановить резекцию до их повреждения. |
| Функциональные задания пациента | Обеспечивают непрерывный контроль речи, движений и других высших функций в реальном времени, а не только по данным предоперационных исследований. |
| Влияние на степень резекции | Создает возможность удалить больший объем опухоли до функциональной границы, что особенно важно при инфильтративном росте диффузных глиом. |
| Влияние на неврологический исход | При соблюдении протокола картирования уменьшает вероятность стойкого дефицита за счет индивидуального определения сохраняемых функциональных структур. |
| Ограничения метода | Требует сотрудничества пациента, тщательного отбора, адекватной нейропсихологической подготовки и не применяется при нарушении сознания, тяжелом когнитивном дефиците или невозможности выполнять инструкции. |
Степень резекции оценивают по послеоперационной МРТ с контрастированием и сопоставляют с функциональным исходом. Предоперационная функциональная МРТ и трактография помогают спланировать доступ, но могут иметь погрешности и не заменяют интраоперационное картирование. При сочетании с нейронавигацией, интраоперационной МРТ и флуоресцентной визуализацией awake-картирование является частью комплексной стратегии максимального безопасного удаления. Поэтому его применение при подходящих диффузных глиомах обоснованно связывают с увеличением объема резекции.