2) тромбоз экстракраниальных венозных коллекторов
3) генетические факторы
4) травму головы и шеи (+)
Прямая артериовенозная фистула представляет собой непосредственное патологическое сообщение между артерией и веной или венозным синусом без промежуточного капиллярного русла и сосудистого клубка. Наиболее частый механизм её формирования — травматический разрыв стенок артерии и прилежащего венозного коллектора, особенно при переломах основания черепа, повреждении кавернозного отдела внутренней сонной артерии или крупных сосудов шеи. Поэтому травма головы и шеи является наиболее типичным этиологическим фактором прямых высокопоточных артериовенозных фистул.
Классическим примером служит прямая каротидно-кавернозная фистула, возникающая при сообщении внутренней сонной артерии с кавернозным синусом. Из-за отсутствия сосудистого сопротивления формируется высокоскоростной артериальный сброс, повышается давление в венозной системе орбиты и нарушается отток крови. Это проявляется пульсирующим экзофтальмом, хемозом, застойными явлениями на глазном дне, шумом в голове, офтальмоплегией и поражением черепных нервов, проходящих в стенках или полости кавернозного синуса.
Подтверждение диагноза выполняют методами КТ- или МР-ангиографии, однако эталонным исследованием остаётся селективная церебральная ангиография. Её критериями являются раннее контрастирование венозного синуса в артериальную фазу, визуализация точки сообщения и оценка дренирующих вен. В отличие от прямых фистул, тромбоз венозных синусов чаще рассматривается как фактор формирования некоторых дуральных, или непрямых, артериовенозных фистул, характеризующихся малым количеством артериальных шунтирующих ветвей и обычно более низкой скоростью кровотока.
| Признак | Прямая артериовенозная фистула | Непрямая дуральная фистула |
|---|---|---|
| Анатомическая основа | Непосредственное сообщение крупной артерии с веной или венозным синусом | Шунтирование через патологически изменённые менингеальные артериальные ветви |
| Наиболее типичная причина | Травма головы и шеи, переломы основания черепа, ятрогенное повреждение сосудов | Тромбоз или стеноз венозного синуса, венозная гипертензия, реже идиопатические факторы |
| Скорость кровотока | Высокая; артериальный поток непосредственно поступает в венозную систему | Обычно низкая или умеренная, зависит от количества и калибра питающих артерий |
| Типичные клинические признаки | Быстро нарастающие экзофтальм, хемоз, офтальмоплегия, пульсирующий шум | Прогрессирующий шум в голове, венозная гипертензия, внутричерепное кровоизлияние или очаговый дефицит |
| Ангиографический критерий | Раннее заполнение венозного синуса и крупных дренирующих вен в артериальную фазу | Позднее или умеренно раннее заполнение венозной системы через дуральные питающие сосуды |
| Основной принцип лечения | Эндоваскулярное закрытие фистулы с выключением патологического шунта и сохранением магистрального кровотока | Эмболизация питающих артерий или трансвенозная окклюзия фистулы с учётом характера венозного дренажа |
Прямая фистула после травмы может приводить к стремительной декомпенсации венозного оттока и угрозе зрения или внутричерепного кровоизлияния. Выраженность симптомов определяется объёмом шунтирования и направлением венозного дренажа. При выявлении высокопоточного сообщения требуется консультация нейрохирурга и эндоваскулярного специалиста, поскольку консервативное наблюдение часто недостаточно. Оптимальная тактика обычно заключается в раннем эндоваскулярном закрытии патологического соустья.