2) удлиненный интервал QT (+)
3) интраоперационную синусовую аритмию
4) интраоперационный узловой ритм
Удлинение интервала QT отражает замедление реполяризации желудочков и снижение электрической стабильности миокарда. Его оценивают по корригированному показателю QTc, учитывающему частоту сердечных сокращений. При выраженном удлинении QTc, особенно до 500 мс и более, существенно возрастает вероятность полиморфной желудочковой тахикардии типа пируэт , которая может перейти в фибрилляцию желудочков и привести к внезапной сердечной смерти.
Аритмогенный механизм связан с ранними постдеполяризациями, возникающими на фоне увеличения продолжительности потенциала действия кардиомиоцитов, и с неоднородностью реполяризации различных участков миокарда. Во время анестезии опасность усиливают брадикардия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия, гипотермия, выраженные колебания симпатического тонуса и одновременное применение нескольких лекарственных средств, способных дополнительно увеличивать QT.
Единичные или периодические желудочковые экстрасистолы, дыхательная синусовая аритмия и кратковременный узловой ритм сами по себе не всегда свидетельствуют о высоком риске летальной желудочковой тахиаритмии. Их прогностическое значение определяется частотой, гемодинамической переносимостью, наличием структурного заболевания сердца и сопутствующих электрокардиографических нарушений. Удлинённый QT является более значимым маркером, поскольку непосредственно указывает на наличие субстрата для развития жизнеугрожающей полиморфной желудочковой тахикардии.
| Признак | Основное значение | Оценка периоперационного риска |
|---|---|---|
| QTc ≥ 500 мс | Выраженное замедление реполяризации желудочков | Высокий риск тахикардии типа пируэт и фибрилляции желудочков |
| Увеличение QTc более чем на 60 мс от исходного | Возможное лекарственное или метаболическое влияние | Требует пересмотра терапии и устранения обратимых причин |
| Желудочковые экстрасистолы | Преждевременное возбуждение желудочков | Риск повышается при полиморфности, частом возникновении и структурной патологии сердца |
| Синусовая аритмия | Колебания синусового ритма, часто связанные с дыханием | Обычно доброкачественна при отсутствии гемодинамических нарушений |
| Узловой ритм | Водителем ритма становится атриовентрикулярное соединение | Значимость определяется частотой сокращений и стабильностью гемодинамики |
| Гипокалиемия или гипомагниемия | Усиление электрической нестабильности миокарда | Повышает опасность аритмий при уже удлинённом QT |
| Приём нескольких QT-пролонгирующих препаратов | Суммирование влияния на ионные каналы кардиомиоцитов | Значительно увеличивает вероятность лекарственно-индуцированной тахикардии типа пируэт |
Перед плановой анестезией необходимо уточнить длительность QTc, лекарственный анамнез, наличие синкопальных состояний и случаев внезапной смерти в семье. Следует отменить по возможности препараты, удлиняющие QT, скорректировать электролитные нарушения и обеспечить непрерывный мониторинг ЭКГ. При развитии тахикардии типа пируэт препаратом неотложной терапии является внутривенный магния сульфат, а при гемодинамической нестабильности проводится немедленная электрическая дефибрилляция. У пациентов с врождённым синдромом удлинённого QT ранее назначенную терапию β-адреноблокаторами обычно продолжают в периоперационном периоде.