2) применение коллоидных растворов
3) инфузионную терапию
4) компрессионный трикотаж и перемежающуюся пневмокомпрессию (+)
При высоком риске кровотечения, в том числе после внутричерепных операций, при продолжающемся внутричерепном кровоизлиянии или нестабильном хирургическом гемостазе, фармакологическая профилактика венозных тромбоэмболических осложнений может быть временно противопоказана. В этой ситуации применяют механические методы: компрессионный трикотаж и перемежающуюся пневмокомпрессию. Они уменьшают венозный застой без системного воздействия на коагуляционный гемостаз и поэтому не повышают риск внутричерепного кровотечения так, как это потенциально возможно при назначении гепаринов или других антикоагулянтов. Клинические рекомендации предусматривают механическую профилактику у хирургических пациентов с высоким риском кровотечения; среди механических методов обычно отдается предпочтение перемежающейся пневмокомпрессии.
Компрессионный трикотаж создает градуированное внешнее давление на нижнюю конечность, наиболее выраженное в дистальных отделах. Это уменьшает емкость поверхностных и глубоких вен, ускоряет венозный кровоток и поддерживает работу мышечно-венозной помпы. Пневмокомпрессионные манжеты циклически сдавливают голень или всю конечность, имитируя сокращения мышц при ходьбе, повышая венозный возврат и препятствуя формированию тромба вследствие стаза — одного из компонентов триады Вирхова.
Обильное питье, введение коллоидных растворов и неспецифическая инфузионная терапия не считаются самостоятельными методами профилактики тромбоза глубоких вен. Коррекция гиповолемии необходима по клиническим показаниям, однако увеличение объема циркулирующей крови не обеспечивает контролируемого ускорения венозного кровотока в обездвиженных конечностях. В нейрохирургии необоснованная инфузионная нагрузка дополнительно может способствовать отекам и нарушению водно-электролитного баланса, поэтому не заменяет целенаправленную механическую тромбопрофилактику.
| Подход | Основной механизм | Клиническое применение | Ограничения и контроль |
|---|---|---|---|
| Перемежающаяся пневмокомпрессия | Циклическое опорожнение вен голени или бедра, ускорение венозного возврата | Предпочтительный механический метод при временном запрете антикоагулянтов и выраженной иммобилизации | Необходимы правильный размер манжет, непрерывность применения и контроль состояния кожи |
| Градуированный компрессионный трикотаж | Постоянное дозированное давление с уменьшением венозной емкости и стаза | Допустим как самостоятельный или дополнительный механический метод | Ограничен при тяжелой периферической артериальной недостаточности, повреждениях кожи и неправильном подборе размера |
| Ранняя мобилизация | Активация мышечно-венозной помпы голени | Обязательный компонент профилактики после стабилизации неврологического и общего состояния | Может быть невозможна при парезах, нарушении сознания, нестабильности позвоночника или тяжелом состоянии |
| Низкомолекулярный или нефракционированный гепарин | Подавление образования и активности факторов свертывания | Эффективная фармакологическая профилактика после снижения риска кровотечения | Временно противопоказан при активном кровотечении, нестабильном гемостазе и высокой угрозе увеличения внутричерепной гематомы |
| Инфузионная терапия | Коррекция гиповолемии, гемодинамических и электролитных нарушений | Проводится только по отдельным клиническим показаниям | Не является специфической профилактикой венозного тромбоза; избыточный объем может вызвать перегрузку жидкостью |
| Обильное питье или коллоидные растворы | Неспецифическое влияние на гидратацию и объем плазмы | Не применяются как самостоятельная тромбопрофилактика | Не устраняют венозный стаз и не заменяют механические либо фармакологические методы |
Механическая профилактика должна начинаться как можно раньше, если отсутствуют противопоказания со стороны сосудов и мягких тканей нижних конечностей. Ее эффективность зависит от правильного подбора устройства и фактической продолжительности использования, особенно у пациентов с парезами и длительной иммобилизацией. Риск тромбоза и риск кровотечения необходимо оценивать повторно в динамике. После достижения надежного гемостаза и стабилизации внутричерепного процесса рассматривают начало фармакологической профилактики в сроки, определяемые характером нейрохирургической патологии и результатами контрольной нейровизуализации.