2) тяжелые электролитные расстройства
3) тяжелую внутричерепную гипертензию
4) диффузный вазоспазм
При массивном кровоизлиянии из артериовенозной мальформации быстро формируются внутримозговая гематома, перифокальный отек и, нередко, нарушение ликвороциркуляции при прорыве крови в желудочковую систему. Увеличение объема внутричерепного содержимого приводит к росту внутричерепного давления, снижению церебрального перфузионного давления и смещению мозговых структур. Критическим, непосредственно угрожающим жизни событием становится вклинение мозга с компрессией ствола, нарушением сознания, дыхания и вазомоторной регуляции.
Тяжелая внутричерепная гипертензия является важным патофизиологическим механизмом, но сама по себе может предшествовать необратимому смещению мозга. Электролитные нарушения обычно имеют вторичный или отдаленный характер, а диффузный вазоспазм чаще рассматривается как отсроченное осложнение субарахноидального кровоизлияния, а не как типичная непосредственная причина смерти в первые часы. Поэтому наиболее точной формулировкой непосредственной причины летального исхода является сочетание отека мозга и его дислокационно-вклинительного синдрома.
| Вариант дислокации | Основной механизм | Клинические признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Субфальцинное вклинение | Смещение полушария под серп большого мозга | Контралатеральный парез ноги, нарастающее нарушение сознания | Смещение поясной извилины и срединных структур на КТ |
| Ункалъное транстенториальное вклинение | Смещение медиальных отделов височной доли через вырезку намета | Ипсилатеральный мидриаз, угнетение реакции зрачка, затем альтернирующая гемиплегия | Компрессия ножки мозга и цистерн, латеральное смещение ствола на КТ/МРТ |
| Центральное транстенториальное вклинение | Осевое смещение промежуточного мозга и ствола книзу | Прогрессирующее угнетение сознания, патологические позы, нарушение зрачковых и стволовых рефлексов | Облитерация базальных цистерн, вертикальное смещение ствола |
| Нисходящее миндаликовое вклинение | Опускание мозжечковых миндалин в большое затылочное отверстие | Резкое угнетение сознания, нарушения дыхания, брадикардия, артериальная гипертензия | Смещение миндалин ниже уровня большого затылочного отверстия, компрессия продолговатого мозга |
| Острая внутричерепная гипертензия без вклинения | Рост объема гематомы, отека или крови в желудочках при сохранении компенсации | Головная боль, рвота, угнетение сознания, застойные диски зрительных нервов; позднее возможна триада Кушинга | Повышение давления, сужение желудочков и базальных цистерн, но без выраженной дислокации |
| Отек мозга с дислокацией | Цитотоксический и вазогенный отек усиливают масс-эффект кровоизлияния | Быстрое ухудшение сознания, анизокория, нарастание очагового дефицита и стволовых нарушений | Диффузное снижение плотности мозга, сдавление желудочков и цистерн, смещение срединных структур |
При подозрении на вклинение необходимы немедленная стабилизация дыхания и кровообращения, срочная КТ головного мозга и консультация нейрохирурга. Лечение направлено на устранение масс-эффекта: применяют гиперосмолярную терапию, контролируемую вентиляцию по показаниям, эвакуацию гематомы, декомпрессивную краниэктомию или наружное вентрикулярное дренирование при окклюзионной гидроцефалии. Люมбальная пункция при выраженной внутричерепной гипертензии и признаках дислокации противопоказана из-за риска усиления вклинения. Прогноз определяется объемом и локализацией кровоизлияния, скоростью нарастания отека и длительностью компрессии ствола.