2) развитие интра- и послеоперативных инфарктов миокарда
3) развитие нарушений сердечного ритма
4) послеоперационную тошноту и рвоту
Положение сидя создаёт существенный вертикальный градиент между операционной раной и правым предсердием. Если венозные синусы, диплоические вены или крупные вены оказываются выше уровня сердца и сообщаются с атмосферой, отрицательное внутривенное давление способствует засасыванию воздуха в венозное русло. Воздух поступает в правые отделы сердца и лёгочную артерию, вызывая обструкцию лёгочного кровотока, повышение нагрузки на правый желудочек, снижение сердечного выброса и системную гипотензию. Поэтому венозная воздушная эмболия является характерным специфическим риском нейрохирургических вмешательств в сидячем положении.
Наиболее типичные интраоперационные признаки включают внезапное снижение концентрации углекислого газа в конце выдоха, гипоксемию, артериальную гипотензию, тахикардию или нарушения ритма; при значительном поступлении воздуха возможны цианоз и характерный мельничный шум над прекардиальной областью. Наиболее чувствительными методами выявления служат чреспищеводная эхокардиография и прекардиальный допплеровский мониторинг; дополнительное значение имеют капнография и непрерывный контроль гемодинамики. При наличии открытого овального окна или другого право-левого шунта возможна парадоксальная эмболия с попаданием воздуха в артериальный кровоток.
Профилактика включает тщательное закрытие венозных каналов костным воском или коагуляцией, поддержание операционного поля влажным, оптимизацию венозного давления и постоянное наблюдение за капнографией. При подозрении на осложнение прекращают поступление воздуха, сообщают хирургу о необходимости герметизации раны, переводят вентиляцию на 100% кислород, прекращают подачу закиси азота и проводят коррекцию гипотензии; через правильно расположенный центральный венозный катетер возможно удаление воздуха. Инфаркт миокарда, аритмии и послеоперационная тошнота встречаются у нейрохирургических пациентов, но не являются специфическими для сидячего положения.
| Ситуация или признак | Патофизиологический механизм | Диагностические ориентиры | Основной принцип тактики |
|---|---|---|---|
| Поступление воздуха из операционной раны в венозное русло | Отрицательное венозное давление при расположении раны выше правого предсердия | Внезапное падение ETCO2, гипотензия, гипоксемия; воздух при допплеровском или эхокардиографическом контроле | Немедленная герметизация источника, 100% кислород, поддержка кровообращения |
| Массивная венозная воздушная эмболия | Обструкция лёгочного кровотока и острая перегрузка правого желудочка | Резкое снижение сердечного выброса, выраженная гипотензия, десатурация, возможен прекардиальный мельничный шум | Прекращение поступления воздуха, вазопрессорная и инотропная поддержка, аспирация через центральный катетер при возможности |
| Парадоксальная воздушная эмболия | Переход воздуха из правых отделов сердца в артериальное русло через открытое овальное окно или иной шунт | Признаки ишемии мозга или миокарда, артериальные эмболы; подтверждение эхокардиографией с оценкой шунта | Устранение гипоксемии и гипотензии, нейрореанимационная и кардиологическая поддержка |
| Снижение ETCO2 во время операции | Уменьшение лёгочного кровотока и доставки углекислого газа к лёгким | Внезапная динамика на капнограмме при отсутствии изменений минутной вентиляции | Рассматривать как ранний сигнал воздушной эмболии и немедленно искать источник поступления воздуха |
| Интраоперационная аритмия | Гипоксия, гипотензия, растяжение правых отделов сердца или электролитные нарушения | Изменения на ЭКГ; сами по себе не доказывают воздушную эмболию | Коррекция причины, кислородотерапия, лечение по алгоритму конкретного нарушения ритма |
| Инфаркт миокарда | Атеротромбоз, дисбаланс потребности и доставки кислорода или тяжёлая гипотензия | Динамика ЭКГ и тропонина, эхокардиографические признаки локального нарушения сократимости | Не относится к специфическим осложнениям сидячего положения; требуется стандартная кардиологическая тактика |
| Послеоперационная тошнота и рвота | Анестезиологические препараты, вестибулярные факторы, боль и индивидуальная предрасположенность | Клиническая оценка в послеоперационном периоде; отсутствуют признаки острой внутрисосудистой эмболии | Профилактика и лечение мультимодальными противорвотными средствами |
Венозная воздушная эмболия может развиться внезапно даже при стабильных исходных показателях и требует высокой настороженности всей операционной команды. Раннее падение ETCO2 нередко предшествует выраженной гемодинамической нестабильности. Риск особенно значим при операциях с открытыми венозными синусами и при гиповолемии, снижающей центральное венозное давление. Эхокардиографический или допплеровский мониторинг позволяет выявить эпизод до формирования тяжёлой сердечно-лёгочной недостаточности.