2) субарахноидальным кровоизлиянием (САК) (+)
3) ишемическими инсультами
4) эпилептическими приступами
Множественные внутричерепные аневризмы чаще всего клинически проявляются субарахноидальным кровоизлиянием, поскольку основным событием становится разрыв одной из аневризматических дилатаций и выход артериальной крови в субарахноидальное пространство. Типичны внезапная исключительно интенсивная (громоподобная ) головная боль, рвота, менингеальные симптомы, кратковременная потеря сознания и очаговый неврологический дефицит. Наличие нескольких аневризм само по себе не формирует специфического синдрома: клиническая картина определяется локализацией и объемом кровоизлияния из разорвавшегося сосуда.
Псевдотуморозное течение возможно при постепенном увеличении крупной или гигантской аневризмы и компрессии черепных нервов, ствола мозга либо зрительных путей, однако встречается существенно реже. Ишемические инсульты могут возникать вследствие тромбоэмболии из аневризматического мешка или вазоспазма после кровоизлияния, а эпилептические приступы — при кортикальном раздражении кровью или формировании постгеморрагического очага; оба варианта не являются наиболее характерным дебютом. При подозрении на разрыв первым исследованием обычно выполняют бесконтрастную компьютерную томографию, а для поиска источника кровотечения и оценки остальных аневризм — КТ-ангиографию или церебральную ангиографию.
У пациентов с множественными аневризмами принципиально важно установить, какая из них является разорвавшейся. Анализируют распределение крови на КТ, размеры и форму аневризм, наличие неровности контура, дочернего пузырька, локального тромба и соответствие анатомии клиническим симптомам. При подтвержденном субарахноидальном кровоизлиянии разорвавшуюся аневризму необходимо в ранние сроки выключить из кровотока эндоваскулярно или с помощью клипирования; остальные образования оценивают индивидуально с учетом их размера, локализации, морфологии и риска последующего разрыва.
| Клинический вариант | Основной механизм | Характерные признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Субарахноидальное кровоизлияние | Разрыв стенки аневризмы и поступление артериальной крови в ликворные пространства | Внезапная громоподобная головная боль, рвота, менингеальный синдром, нарушение сознания | Наиболее типичное и клинически значимое проявление; требует неотложного поиска источника кровотечения |
| Псевдотуморозное течение | Медленный рост крупной или гигантской аневризмы с компрессией соседних структур | Прогрессирующий офтальмоплегический синдром, зрительные нарушения, локальная головная боль | Редкий вариант; напоминает объемное образование головного мозга |
| Ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака | Тромбоэмболия из аневризматического мешка, окклюзия ветвей или вазоспазм | Внезапный очаговый дефицит без обязательного менингеального синдрома | Возможен, но существенно менее характерен, чем разрыв с САК |
| Эпилептические приступы | Раздражение коры кровью, ишемией или рубцово-атрофическими изменениями | Фокальные либо генерализованные судорожные приступы, иногда с нарушением сознания | Неспецифичное проявление; требует исключения САК и других структурных поражений |
| Отсроченная церебральная ишемия после САК | Ангиографический вазоспазм и нарушение ауторегуляции мозгового кровотока | Новое или нарастающее очаговое нарушение, снижение уровня сознания через несколько дней после кровоизлияния | Осложнение САК, а не типичный первичный способ выявления аневризмы |
| Острая окклюзионная гидроцефалия | Нарушение циркуляции и резорбции ликвора вследствие крови в желудочковой системе и базальных цистернах | Угнетение сознания, нарастающая головная боль, рвота, застойные явления на глазном дне | Определяет тяжесть состояния и необходимость срочного восстановления ликвородинамики |
| Определение разорвавшейся аневризмы | Сопоставление характера САК с анатомией и морфологией выявленных аневризм | Преимущественное скопление крови, неровность контура, дочерний пузырек, соответствие сосудистому бассейну | Ключевой этап при множественных аневризмах перед выбором эндоваскулярного или открытого лечения |
Таким образом, субарахноидальное кровоизлияние является ведущим клиническим проявлением множественных аневризм и наиболее опасным вариантом их манифестации. Отрицательная первичная КТ при высокой клинической вероятности САК не исключает диагноз; в такой ситуации учитывают сроки исследования и показания к дополнительной диагностике. После стабилизации состояния проводят оценку всех аневризм, поскольку риск повторного кровотечения связан не только с уже разорвавшимся образованием. Лечение должно включать раннее выключение источника кровотечения и профилактику осложнений САК, включая вазоспазм, гидроцефалию и повторный разрыв.