2) феномена истощения конца дозы
3) зрительных галлюцинаций (+)
4) дискинезии пика дозы
Зрительные галлюцинации являются характерным нейропсихиатрическим осложнением дофаминергической терапии, особенно у пациентов с болезнью Паркинсона пожилого возраста, когнитивным снижением или деменцией. Обычно возникают сформированные зрительные образы людей, животных или предметов; на ранних этапах критическое отношение к ним может сохраняться. Их появление требует оценки времени возникновения симптомов, связи с увеличением дозы препарата, наличия делирия, инфекции, метаболических нарушений и других лекарственных средств.
Патогенез связан с избыточной стимуляцией дофаминовых рецепторов в мезолимбической системе на фоне исходной дегенерации нигростриарных и холинергических нейронных систем. Дополнительное значение имеют нарушения обработки зрительной информации и снижение коркового контроля восприятия. При прогрессировании состояния к галлюцинациям могут присоединяться бредовые идеи, тревога и дезориентация, формируя лекарственно-индуцированный психоз при болезни Паркинсона.
Феномены истощения конца дозы и включения–выключения относятся преимущественно к моторным флуктуациям, возникающим при длительной терапии леводопой; пиковая дискинезия является гиперкинетическим осложнением избыточной дофаминергической стимуляции. Дофаминовые агонисты также способны усиливать дискинезии и моторные колебания, но зрительные галлюцинации рассматриваются как типичный нейропсихиатрический побочный эффект этой группы препаратов.
| Явление | Основная клиническая характеристика | Механизм или связь с терапией |
|---|---|---|
| Зрительные галлюцинации | Восприятие несуществующих образов при отсутствии внешнего стимула; чаще возникают в вечернее и ночное время | Избыточная дофаминергическая стимуляция мезолимбической системы и снижение холинергического контроля; типичный побочный эффект дофаминергических препаратов |
| Нарушение контроля импульсов | Патологическая склонность к азартным играм, покупкам, гиперсексуальности или компульсивному перееданию | Стимуляция дофаминовых рецепторов, особенно D3-рецепторов, в системе вознаграждения |
| Дневная сонливость и внезапные эпизоды сна | Неконтролируемое засыпание, иногда без выраженного предшествующего чувства усталости | Центральное седативное действие дофаминовых агонистов; требует предупреждения о риске вождения |
| Ортостатическая гипотензия | Головокружение, потемнение в глазах или обморок при вставании | Дофаминергическое влияние на центральную и периферическую регуляцию сосудистого тонуса |
| Истощение конца дозы | Возобновление или усиление паркинсонических симптомов перед очередным приемом препарата | Моторная флуктуация при длительной терапии, наиболее характерная для леводопы |
| Феномен включение–выключение | Непредсказуемое чередование состояний хорошей и плохой двигательной активности | Позднее моторное осложнение хронической леводопа-терапии, связанное с колебаниями концентрации и пульсирующей стимуляцией рецепторов |
| Дискинезия пика дозы | Хореоатетоидные или дистонические непроизвольные движения на максимальном эффекте дозы | Избыточная дофаминергическая стимуляция; чаще развивается при длительном применении леводопы |
При появлении галлюцинаций необходимо прежде всего исключить делирий, инфекционные и метаболические причины, а также пересмотреть сопутствующую терапию. Коррекцию обычно начинают с устранения провоцирующих препаратов и осторожного уменьшения дофаминергической нагрузки, сохраняя необходимый контроль моторных симптомов. При сохраняющемся психозе могут рассматриваться кветиапин или клозапин, а в отдельных случаях — pimavanserin, если он доступен и соответствует клиническим рекомендациям.