2) транссфеноидальная аденомэктомия (+)
3) тотальная гипофизэктомия
4) лучевая терапия
Сочетание первичного гиперпаратиреоза с семейной мутацией MEN1 требует исключения синдрома множественной эндокринной неоплазии 1-го типа. Ген MEN1 кодирует супрессор опухолевого роста менин; его инактивация повышает риск опухолей околощитовидных желёз, гипофиза и нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы. Кoртикотропинома — аденома кортикотропных клеток гипофиза, секретирующая избыток АКТГ и вызывающая гиперкортицизм (болезнь Иценко—Кушинга).
Методом выбора при операбельной кортикотропиноме является эндоскопическая транссфеноидальная селективная аденомэктомия. Доступ через клиновидную пазуху позволяет удалить опухоль с минимальной травмой нормальной ткани гипофиза и устранить источник патологической секреции АКТГ; эффективность оценивают по раннему снижению кортизола и последующей нормализации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Диагноз подтверждают сочетанием лабораторно доказанного эндогенного гиперкортицизма, повышенного или неадекватно нормального АКТГ и выявления аденомы на МРТ гипофиза с контрастированием.
Тотальная гипофизэктомия не является стандартом из-за высокой частоты пожизненного дефицита всех тропных гормонов и применяется лишь в исключительных ситуациях. Лучевая терапия и темозоломид предназначены преимущественно для остаточных, рецидивирующих или агрессивных опухолей, не контролируемых хирургическим и медикаментозным лечением, поэтому не относятся к первому этапу терапии.
| Подход или признак | Клиническое значение | Место в тактике |
|---|---|---|
| Первичный гиперпаратиреоз | Частое и нередко раннее проявление синдрома MEN1 | Основание для обследования других эндокринных органов и генетического консультирования |
| Семейная мутация MEN1 | Указывает на аутосомно-доминантную предрасположенность; у родственника первой степени требуется молекулярно-генетическое тестирование | Подтверждение носительства определяет пожизненное наблюдение за гипофизом, околощитовидными железами и поджелудочной железой |
| Кортикотропинома | АКТГ-секретирующая аденома гипофиза, вызывающая эндогенный гиперкортицизм | Лабораторное подтверждение гиперкортицизма и локализация опухоли на МРТ |
| Транссфеноидальная аденомэктомия | Удаление источника патологической секреции АКТГ при сохранении большей части нормального гипофиза | Первая линия лечения при локализованной и технически резектабельной опухоли |
| Лучевая терапия | Действует медленно и может приводить к гипопитуитаризму | Адъювантный вариант при остаточной или рецидивирующей опухоли, не являющийся методом выбора на старте |
| Темозоломид | Алкилирующий препарат с ограниченной ролью при опухолях гипофиза | Рассматривается при редкой агрессивной или злокачественной опухоли, прогрессирующей несмотря на стандартную терапию |
После операции необходим контроль утреннего кортизола, АКТГ, электролитов и клинических проявлений гиперкортицизма. В раннем послеоперационном периоде возможна транзиторная надпочечниковая недостаточность, поэтому заместительная терапия глюкокортикоидами проводится по показаниям. При MEN1 даже после успешного удаления кортикотропиномы требуется регулярное эндокринологическое наблюдение из-за риска множественных и метахронных опухолей. При неполной резекции или рецидиве тактика определяется размером опухоли, гормональной активностью и результатами динамической МРТ.