2) васкулит на фоне эритремии
3) кардиогенная эмболия
4) атеросклероз (+)
Атеросклеротическое поражение экстракраниальных и интракраниальных артерий является наиболее распространённой среди перечисленных причин ишемического инсульта. В основе лежит формирование липидно-фиброзной бляшки, которая постепенно суживает просвет сосуда, нарушает церебральную перфузию и создаёт условия для пристеночного тромбообразования. При повреждении или изъязвлении нестабильной бляшки развивается локальный атеротромбоз либо артерио-артериальная эмболия, когда фрагменты тромба перемещаются в дистальные ветви мозговых артерий.
Вероятность атеротромботического инсульта повышается при артериальной гипертензии, дислипидемии, сахарном диабете, курении и пожилом возрасте. Диагностически значимы стеноз или окклюзия магистральной артерии, соответствующие зоне инфаркта, выявляемые при ультразвуковом исследовании брахиоцефальных артерий, КТ-ангиографии, МР-ангиографии либо цифровой субтракционной ангиографии. Кардиогенная эмболия также относится к частым механизмам, однако обычно предполагает наличие источника эмболов в сердце, например фибрилляции предсердий, внутрисердечного тромба или протезированного клапана; антифосфолипидный синдром и системные васкулопатии встречаются существенно реже.
| Этиологический вариант | Основной механизм | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Атеротромботический инсульт | Стеноз, разрыв бляшки, локальный тромбоз или артерио-артериальная эмболия | Атеросклеротическая бляшка и клинически значимый стеноз артерии, соответствующий бассейну инфаркта |
| Кардиоэмболический инсульт | Эмболия из полостей сердца или клапанного аппарата | Фибрилляция предсердий, внутрисердечный тромб, клапанная патология; нередко множественные корковые инфаркты |
| Лакунарный инсульт | Поражение мелких перфорирующих артерий при липогиалинозе или микроатероматозе | Небольшие глубокие очаги в базальных ядрах, таламусе, внутренней капсуле или стволе мозга |
| Антифосфолипидный синдром | Иммунно-опосредованная артериальная или венозная тромбофилия | Повторные тромбозы, акушерская патология, стойкое выявление антифосфолипидных антител |
| Церебральный васкулит | Воспалительное повреждение сосудистой стенки с её стенозированием и тромбозом | Мультифокальные сосудистые изменения, системные признаки воспаления, данные ангиографии и лабораторных тестов |
| Гемодинамический инсульт | Критическое снижение мозгового кровотока при выраженном стенозе или системной гипотензии | Пограничные инфаркты между сосудистыми бассейнами, тяжёлое стенозирующее поражение магистральных артерий |
Определение механизма инсульта необходимо для выбора вторичной профилактики. При атеросклеротическом процессе основными направлениями являются антитромбоцитарная терапия, интенсивное снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и коррекция сосудистых факторов риска. При симптомном выраженном стенозе внутренней сонной артерии в установленных клинических ситуациях рассматривают каротидную эндартерэктомию или эндоваскулярное вмешательство. При кардиоэмболическом происхождении приоритет, как правило, отдаётся антикоагулянтной терапии, что подчёркивает необходимость точной этиологической диагностики.