2) общемозговые и очаговые симптомы (+)
3) менингеальный и вторично стволовой синдромы
4) только очаговые симптомы
Кровоизлияние из церебральной артериовенозной мальформации обычно сопровождается сочетанием общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. Общемозговые проявления обусловлены острым повышением внутричерепного давления, раздражением оболочек и нарушением церебральной гемодинамики; к ним относятся внезапная интенсивная головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания и генерализованные судорожные приступы. Геморрагический инсульт является наиболее частым клиническим вариантом манифестации симптомной артериовенозной мальформации.
Очаговые симптомы возникают вследствие повреждения и компрессии мозговой ткани внутримозговой гематомой, перифокального отёка, локальной ишемии и дисфункции структур, расположенных рядом с мальформацией. В зависимости от локализации кровоизлияния возможны гемипарез, нарушения чувствительности, афазия, гемианопсия, мозжечковая атаксия и поражение черепных нервов. Поэтому варианты, предусматривающие только общемозговые либо только очаговые проявления, не отражают типичную комплексную клиническую картину; менингеальный и вторичный стволовой синдромы преимущественно развиваются при прорыве крови в субарахноидальное пространство, выраженном масс-эффекте или дислокации мозга.
| Клинический признак | Механизм возникновения | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Внезапная интенсивная головная боль | Острое повышение внутричерепного давления и раздражение чувствительных внутричерепных структур | Указывает на остро возникшее внутричерепное кровоизлияние |
| Тошнота, рвота, нарушение сознания | Внутричерепная гипертензия, снижение церебрального перфузионного давления, масс-эффект гематомы | Отражают общемозговой синдром и тяжесть поражения |
| Гемипарез или гемиплегия | Повреждение моторной коры, внутренней капсулы либо проводящих пирамидных путей | Позволяют предположить сторону и уровень локализации кровоизлияния |
| Афазия | Поражение речевых зон доминантного полушария | Характерна для кровоизлияния в лобную, височную или теменную долю доминантного полушария |
| Гемианопсия и другие зрительные нарушения | Повреждение зрительной лучистости или затылочной коры | Свидетельствуют о вовлечении ретрохiasмальных зрительных путей |
| Менингеальные симптомы | Прорыв крови в субарахноидальное пространство | Возможны, но не являются обязательным проявлением внутримозгового кровоизлияния из мальформации |
| Вторичный стволовой синдром | Дислокация мозга при крупной гематоме, отёке и выраженном масс-эффекте | Поздний неблагоприятный признак тяжёлого осложнённого течения |
Первичным методом экстренной визуализации служит бесконтрастная компьютерная томография, позволяющая определить наличие, объём и локализацию крови, внутрижелудочковое распространение и признаки дислокации. Для выявления сосудистой архитектуры мальформации применяют КТ-ангиографию или МР-ангиографию, а церебральная цифровая субтракционная ангиография остаётся основным методом детальной оценки питающих артерий, ядра мальформации и дренирующих вен. Полученные данные необходимы для выбора между микрохирургическим удалением, эндоваскулярной эмболизацией, стереотаксической радиохирургией либо их сочетанием. Тактика лечения определяется после стабилизации жизненно важных функций и оценки риска повторного кровоизлияния.