2) сердечно-легочная реанимация
3) длительная седация
4) экстренная интубация
Аспирация содержимого ротоглотки является ведущим механизмом развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП). У интубированного пациента нарушаются кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс и естественное закрытие голосовой щели, а эндотрахеальная трубка создает путь для проникновения инфицированного секрета в нижние дыхательные пути. Даже при правильно раздутой манжете возможна бессимптомная микроаспирация по ее складкам; дополнительно на поверхности трубки формируется бактериальная биопленка, способствующая постоянному поступлению микроорганизмов в трахеобронхиальное дерево.
Риск особенно высок при колонизации ротоглотки госпитальной флорой, нарушении сознания, положении пациента на спине, выраженной седации и недостаточной санации дыхательных путей. Длительная искусственная вентиляция, экстренная интубация и сердечно-легочная реанимация также повышают вероятность ВАП, однако преимущественно через усиление аспирации и травматизацию защитных механизмов. ВАП обычно рассматривают при возникновении пневмонии не ранее чем через 48 часов после эндотрахеальной интубации; диагностически значимы новый или прогрессирующий инфильтрат на рентгенограмме либо КТ в сочетании с лихорадкой, лейкоцитозом или лейкопенией и гнойным трахеобронхиальным секретом.
| Фактор или признак | Механизм и клиническое значение | Профилактическая или диагностическая тактика |
|---|---|---|
| Микроаспирация ротоглоточного секрета | Основной путь доставки колонизированных бактерий за манжету эндотрахеальной трубки в нижние дыхательные пути. | Возвышение головного конца на 30–45°, регулярная санация полости рта, контроль давления в манжете, при возможности — субглоттическое дренирование. |
| Эндотрахеальная трубка | Обходит естественные барьеры дыхательных путей, нарушает кашель и мукоцилиарный клиренс, служит субстратом для биопленки. | Минимизация длительности интубации, оценка готовности к экстубации, соблюдение асептики при манипуляциях. |
| Продолжительная искусственная вентиляция | С каждым дополнительным днем увеличиваются колонизация трубки, объем микроаспирации и вероятность инфицирования. | Ежедневная оценка возможности снижения седации и проведения спонтанного дыхательного теста. |
| Седация и нарушение сознания | Ослабляют кашлевой и глоточный рефлексы, способствуют застою секрета и аспирации. | Протокол управляемой седации, ежедневные перерывы при отсутствии противопоказаний, ранняя мобилизация. |
| Экстренная интубация, реинтубация, реанимационные мероприятия | Увеличивают вероятность регургитации, массивной аспирации и контаминации дыхательных путей, но являются преимущественно дополнительными факторами риска. | Предоксигенация, быстрая последовательная индукция по показаниям, защита дыхательных путей и последующая санация трахеобронхиального дерева. |
| Критерии ВАП | Пневмония после не менее 48 часов ИВЛ: новый инфильтрат в сочетании с системными и респираторными признаками инфекции. | Посев трахеального аспирата или материала из нижних дыхательных путей помогает выбрать антибиотик, но не заменяет клинико-рентгенологическую оценку. |
Профилактика ВАП направлена прежде всего на предотвращение аспирации и уменьшение длительности инвазивной вентиляции. Существенное значение имеют гигиена рук, уход за полостью рта, рациональное питание с оценкой риска регургитации и отказ от необоснованного поддержания глубокой седации. Антибактериальная терапия должна назначаться при обоснованном подозрении на инфекцию с последующей деэскалацией по результатам микробиологического исследования. Само наличие инфильтрата без клинических признаков воспаления недостаточно для подтверждения ВАП.