2) крыла основной кости
3) парасагиттальной локализации (+)
4) ската
Наибольший риск перифокального отёка после радиохирургии характерен для парасагиттальной менингиомы, расположенной в непосредственной близости от верхнего сагиттального синуса и корковых вен. Опухоль может сдавливать или инфильтрировать венозные коллекторы, нарушая отток крови от прилежащих отделов мозга. Дополнительное лучевое повреждение эндотелия и повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера способны усилить венозный застой и привести к формированию или нарастанию вазогенного отёка.
Перифокальный отёк после стереотаксической радиохирургии обычно развивается отсроченно, чаще в течение нескольких месяцев, и на МРТ определяется как зона гиперинтенсивного сигнала на T2- и FLAIR-изображениях вокруг опухоли. Клинически он может проявляться головной болью, эпилептическими приступами, очаговым неврологическим дефицитом или признаками внутричерепной гипертензии. Вероятность осложнения повышается при наличии исходного отёка, крупном объёме опухоли, выраженном контакте с венозным синусом и отсутствии сохранной арахноидальной плоскости.
Для менингиом кавернозного синуса, крыла основной кости и ската риск также зависит от размера образования, степени прилежания к мозгу и состояния венозного оттока, однако наиболее характерная анатомическая предпосылка для выраженного пострадиохирургического отёка имеется именно при парасагиттальной локализации. Поэтому перед лечением необходимы контрастная МРТ, оценка исходного отёка и взаимоотношений опухоли с синусами и корковыми венами; при подозрении на их инвазию может потребоваться МР-венография.
| Локализация или фактор | Основной механизм риска | Ожидаемый риск перифокального отёка | Важные признаки предлечебной оценки |
|---|---|---|---|
| Парасагиттальная менингиома | Компрессия или инвазия верхнего сагиттального синуса и корковых вен, нарушение венозного оттока | Наиболее высокий среди перечисленных вариантов | Контакт с синусом, стеноз или окклюзия синуса, исходный отёк на T2/FLAIR |
| Менингиома крыла основной кости | Прилежание к височной и лобной долям, возможное вовлечение венозных структур | Промежуточный; возрастает при больших и инвазивных опухолях | Размер, наличие арахноидальной плоскости, степень контакта с корой и крупными венами |
| Менингиома кавернозного синуса | Преимущественно экстрацеребральное расположение; риск связан главным образом с объёмом и воздействием на прилежащие структуры | Обычно ниже, чем при парасагиттальной локализации | Инвазия синуса, вовлечение черепных нервов, исходный отёк, объём мишени |
| Менингиома ската | Контакт с костными структурами основания и стволом мозга; клинически более значим риск лучевого повреждения ствола | Как правило, не максимальный для перифокального отёка | Расстояние до ствола мозга, объём опухоли, компрессия ликворных путей |
| Исходный перифокальный отёк | Указывает на уже нарушенный гематоэнцефалический барьер и венозную недостаточность | Существенно повышает вероятность пострадиохирургического нарастания | Площадь и выраженность гиперинтенсивности на T2/FLAIR, динамика на контрольной МРТ |
| Крупный объём опухоли | Большая зона облучения и более выраженное воздействие на сосудистое русло | Риск увеличивается дозозависимо и по мере роста объёма мишени | Объём опухоли, краевая доза, изодозная конфигурация, возможность поэтапного лечения |
Таким образом, правильным является выбор парасагиттальной локализации. Ключевое значение имеет близость опухоли к верхнему сагиттальному синусу и корковым венам, а не только её анатомическое положение относительно костей черепа. При клинически значимом отёке применяют кортикостероиды, а при прогрессировании симптомов дополнительно рассматривают хирургическую декомпрессию или изменение тактики лечения.