2) является противопоказанием к использованию изофлюрана
3) является фактором риска развития интра- и послеоперативных инфарктов миокарда (+)
4) снижает риск тромбоза глубоких вен
Неконтролируемая артериальная гипертензия является самостоятельным фактором риска интра- и послеоперационного инфаркта миокарда. Длительно повышенное артериальное давление увеличивает постнагрузку, вызывает гипертрофию левого желудочка, повышает потребность миокарда в кислороде и способствует эндотелиальной дисфункции и ускорению атеросклероза коронарных артерий. Во время индукции анестезии, интубации, хирургической стимуляции и пробуждения возможны резкие колебания гемодинамики, приводящие к несоответствию между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, ишемии, разрыву атеросклеротической бляшки и тромбозу.
Периоперационный инфаркт может развиться как вследствие острого коронарного тромбоза, так и по механизму ишемии второго типа — при тахикардии, выраженной гипертензии, анемии, гипоксемии или гипотонии. У таких пациентов риск особенно высок при наличии ишемической болезни сердца, сахарного диабета, хронической болезни почек, гипертрофии левого желудочка и предшествующих сердечно-сосудистых событий. После операции ишемическое повреждение нередко протекает малосимптомно, поэтому диагностическое значение имеют серийное определение высокочувствительного тропонина, электрокардиография и оценка новых нарушений сократимости.
Само по себе повышенное артериальное давление не является абсолютным противопоказанием к эпидуральной анальгезии или применению изофлурана; решение зависит от тяжести гипертензии, состояния органов-мишеней и срочности вмешательства. Однако при крайне высоких значениях давления плановую операцию обычно откладывают для коррекции факторов риска и исключения гипертензивного поражения органов-мишеней. Гипертензия также не снижает риск тромбоза глубоких вен: его определяют прежде всего иммобилизация, хирургическая травма, злокачественные новообразования и другие компоненты венозной триады Вирхова.
| Клиническая ситуация | Критерии и особенности | Периоперационное значение |
|---|---|---|
| Контролируемая гипертензия | Артериальное давление стабильно на целевом или индивидуально приемлемом уровне на фоне терапии, без признаков острого поражения органов-мишеней | Операция возможна после стандартной оценки сердечно-сосудистого риска и продолжения обоснованной антигипертензивной терапии |
| Неконтролируемая гипертензия | Стойкое повышение давления, недостаточный эффект лечения, выраженная вариабельность показателей или пропуск препаратов | Повышаются постнагрузка, потребность миокарда в кислороде и вероятность ишемии, аритмий и инфаркта |
| Тяжёлая бессимптомная гипертензия | Обычно систолическое давление ≥180 мм рт. ст. и/или диастолическое ≥110 мм рт. ст. без признаков острого поражения органов | При плановом вмешательстве требуется повторная оценка, коррекция давления и рассмотрение отсрочки операции |
| Гипертензивная неотложная ситуация | Резкое повышение давления в сочетании с острым поражением органов-мишеней: отёком лёгких, энцефалопатией, инсультом, острой ишемией миокарда или расслоением аорты | Необходимы немедленная диагностика и контролируемое снижение давления; плановая операция противопоказана до стабилизации |
| Периоперационное повреждение миокарда | Динамика тропонина выше 99-го перцентиля при наличии признаков ишемии; инфаркт требует также клинических, электрокардиографических или визуализационных подтверждений | Послеоперационный мониторинг особенно важен у пациентов с гипертензией и сопутствующей коронарной патологией |
| Профилактическая тактика | Контроль давления, оценка функционального статуса и ишемии по показаниям, коррекция гипоксемии, анемии, боли и тахикардии | Снижение гемодинамических колебаний уменьшает дисбаланс доставки и потребности миокарда в кислороде |
Таким образом, неконтролируемая гипертензия не рассматривается как абсолютное противопоказание к конкретному виду анестезии, но существенно повышает сердечно-сосудистый риск операции. Наиболее опасны резкие изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений в периоперационном периоде. Перед плановым вмешательством необходимо подтвердить уровень контроля давления и исключить острое поражение органов-мишеней. При высоком риске требуется индивидуальная стратегия мониторинга и гемодинамической стабилизации.