2) первичная пластика дефекта сохранившимися фрагментами аутокости (+)
3) широкая резекция в пределах неизменённой кости
4) удаление костных фрагментов с единовременной краниопластикой
При вдавленном переломе свода черепа предпочтительно сохранить жизнеспособные костные фрагменты, после их обработки репонировать и использовать для первичной реконструкции костного дефекта. Такой подход восстанавливает анатомическую форму и прочность свода, обеспечивает защиту головного мозга и позволяет избежать дополнительного имплантационного материала. Удаление всех фрагментов или широкая резекция неизменённой кости неоправданно увеличивают объём дефекта и создают необходимость последующей краниопластики.
Хирургическая тактика определяется данными КТ, прежде всего глубиной вдавления, степенью раздробления, состоянием мягких тканей, наличием пневмоцефалии, внутричерепной гематомы и повреждения твёрдой мозговой оболочки. Операция включает осторожное поднятие и удаление свободных нежизнеспособных фрагментов, костную пластику сохранившимися фрагментами, герметичное ушивание твёрдой мозговой оболочки и фиксацию реконструированного участка. При грубом загрязнении, инфицировании или выраженной девитализации кости реконструкция собственными фрагментами может быть отложена, однако это является исключением, а не рутинной тактикой.
| Клинико-морфологическая ситуация | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Вдавление с относительно крупными, жизнеспособными фрагментами | Репозиция и первичная пластика аутокостью | Восстановление контура свода и естественной костной защиты мозга |
| Мелкооскольчатые, свободно лежащие или явно некротизированные фрагменты | Удаление нежизнеспособных фрагментов с последующей реконструкцией | Снижение риска инфекции и вторичного остеолиза |
| Открытый перелом с умеренным загрязнением без признаков инфекции | Радикальная хирургическая обработка, санация и, при возможности, первичная костная реконструкция | Удаляются загрязнённые ткани, но сохраняется возможность раннего восстановления дефекта |
| Гнойное осложнение или значительное загрязнение раны | Отсроченная краниопластика после контроля инфекции | Имплантация или укладка сомнительных фрагментов повышает риск инфекционных осложнений |
| Вдавление более толщины прилежащей кости, неврологический дефицит или внутричерепная гематома | Оперативная декомпрессия с устранением компрессии и реконструкцией свода | Устраняется механическое воздействие на мозг и предупреждается вторичное повреждение |
| Сопутствующее повреждение твёрдой мозговой оболочки | Герметичная пластика оболочки в сочетании с костной реконструкцией | Предотвращаются ликворея, инфицирование и формирование травматической менингоэнцефалоцеле |
Основной принцип лечения заключается в максимально щадящем отношении к жизнеспособной кости и мягким тканям. Сохранившиеся фрагменты аутокости являются наиболее физиологичным материалом для первичной реконструкции, поскольку обеспечивают точное соответствие краям дефекта. Объём удаления определяют не формой перелома как таковой, а жизнеспособностью, загрязнением и стабильностью фрагментов. Окончательная тактика должна учитывать результаты КТ и интраоперационную оценку раны.