2) срединный субокципитальный
3) ретросигмовидный субокципитальный (+)
4) транспирамидный
Ретросигмовидный субокципитальный доступ является оптимальным для удаления эпидермоидной кисты боковой цистерны моста, то есть образования мостомозжечкового угла. Этот доступ обеспечивает прямой выход к латеральной поверхности моста, мозжечково-мостовой цистерне и расположенным в ней черепным нервам и сосудистым структурам без необходимости пересечения пирамиды височной кости. Он позволяет последовательно вскрывать арахноидальные пространства и удалять характерные перламутровые массы эпидермоидной кисты из межневральных и сосудистых промежутков. Ретросигмовидный доступ широко применяется при эпидермоидных кистах мостомозжечкового угла и может быть эффективен даже при значительном распространении образования.
Особенность эпидермоидов заключается в их медленном росте и распространении вдоль цистерн основания мозга с обволакиванием черепных нервов и сосудов. Поэтому задача операции состоит не только в эвакуации содержимого, но и в максимально безопасном удалении капсулы при сохранении VII–VIII, V и каудальной группы черепных нервов, а также артерий вертебробазилярного бассейна. Если капсула плотно сращена со стволом мозга, нервом или магистральным сосудом, допустимо оставить ее фрагмент, поскольку попытка радикального отделения может привести к тяжелому неврологическому дефициту; эндоскопическая ассистенция через ретросигмовидный коридор может улучшать осмотр скрытых отделов цистерн.
| Хирургический доступ | Основная зона экспозиции | Оценка при эпидермоиде боковой цистерны моста |
|---|---|---|
| Ретросигмовидный субокципитальный | Мостомозжечковый угол, латеральная поверхность моста, цистерны вокруг черепных нервов | Предпочтительный: обеспечивает прямой и достаточно широкий микрохирургический коридор |
| Срединный субокципитальный | Срединные отделы задней черепной ямки, область IV желудочка и червя мозжечка | Менее рационален при преимущественно латеральной локализации |
| Far-lateral | Вентролатеральная поверхность продолговатого мозга, краниовертебральный переход | Применяется преимущественно для более каудальных и вентральных поражений |
| Транспирамидный | Вентральные и петрокливальные отделы основания черепа | Более травматичен; для типичной кисты мостомозжечкового угла обычно избыточен |
| Микрохирургическая особенность эпидермоидов | Распространение по субарахноидальным цистернам между нервами и сосудами | Требует щадящей диссекции и сохранения нейроваскулярных структур |
| Критерий радикальности | Удаление содержимого и по возможности капсулы | Плотно фиксированную капсулу допустимо оставить ради сохранения функции нервов и сосудов |
Эпидермоидная киста обычно имеет выраженный гиперинтенсивный сигнал на DWI, что помогает отличить ее от арахноидальной кисты и уточнить распространение по цистернам перед операцией. Выбор доступа определяется прежде всего топографией образования, а не только его размерами. Для латеральной цистерны моста ретросигмовидный путь сочетает достаточную экспозицию с относительно малой травматичностью и возможностью сохранения слуха и функции лицевого нерва. При распространенных эпидермоидных кистах безопасность нейроваскулярных структур имеет приоритет над анатомически полной резекцией плотно спаянной капсулы.