2) следить за показателями альбумина и трансферрина
3) не допускать артериальной гипотензии и гиповолемии (+)
4) установить датчик внутричерепного давления
Ключевой принцип интенсивной терапии при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии — поддержание адекватной церебральной перфузии за счёт предотвращения артериальной гипотензии и гиповолемии. Церебральное перфузионное давление определяется разницей между средним артериальным и внутричерепным давлением: ЦПД = САДср − ВЧД. Снижение объёма циркулирующей крови уменьшает сердечный выброс и системное давление, вследствие чего ухудшается кровоток в мозге и возрастает риск вторичной ишемии, особенно на фоне вазоспазма и отсроченной церебральной ишемии.
Тактика включает поддержание нормоволемии изотоническими растворами, коррекцию гипотензии и контроль электролитных нарушений; профилактическая гиперволемия в настоящее время не рекомендуется, поскольку повышает риск отёка мозга и кардиолёгочных осложнений. До выключения аневризмы из кровотока важно избегать как гипотензии, способствующей ишемии, так и резких подъёмов давления, увеличивающих вероятность повторного кровоизлияния. После клипирования или эндоваскулярной окклюзии при симптомной отсроченной ишемии может применяться контролируемое повышение артериального давления.
Нимодипин используется для снижения риска отсроченной церебральной ишемии, но не заменяет поддержание адекватной гемодинамики; нифедипин не является базовым препаратом данной профилактики. Мониторинг внутричерепного давления показан по клиническим показаниям, прежде всего при тяжёлом состоянии, нарушении сознания, гидроцефалии или выраженном отёке, но сам по себе не является универсальным первичным принципом лечения. Показатели альбумина и трансферрина отражают преимущественно нутритивный статус и не определяют неотложную тактику при САК.
| Компонент ведения | Основная цель | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Предотвращение артериальной гипотензии | Сохранение среднего артериального давления и церебральной перфузии | Снижает риск вторичной ишемии мозга при нарушенной ауторегуляции |
| Поддержание нормоволемии | Обеспечение достаточного венозного возврата и сердечного выброса | Предпочтительнее профилактической гиперволемии; необходим контроль диуреза и баланса жидкости |
| Контроль давления до выключения аневризмы | Предупреждение повторного разрыва без ухудшения перфузии | Требует плавной индивидуализированной коррекции, а не чрезмерного снижения АД |
| Нимодипин | Снижение риска отсроченной церебральной ишемии | Применяется рутинно при аневризматическом САК при отсутствии противопоказаний; не устраняет гиповолемию |
| Мониторинг внутричерепного давления | Оценка ВЧД и расчёт церебрального перфузионного давления | Особенно важен при коме, гидроцефалии, отёке мозга и тяжёлом САК; назначается по показаниям |
| Лечение гидроцефалии | Снижение патологически повышенного ВЧД | При острой симптомной гидроцефалии рассматривается наружное вентрикулярное дренирование |
| Альбумин и трансферрин | Оценка нутритивного и белкового статуса | Имеют вспомогательное значение и не являются основными целевыми показателями острой интенсивной терапии |
Окончательное устранение источника кровотечения выполняют как можно раньше эндоваскулярным или хирургическим способом. В течение первых дней необходимы наблюдение за уровнем сознания, неврологическим статусом, электролитами, температурой и признаками отсроченной церебральной ишемии. Любое ухудшение состояния требует исключения повторного кровоизлияния, гидроцефалии, вазоспазма, судорог и метаболических нарушений. Таким образом, стабильная гемодинамика и нормоволемия являются фундаментом профилактики вторичного повреждения мозга при аневризматическом САК.