2) пролактиноме
3) гормонально-неактивной аденоме гипофиза
4) тиреотропиноме
При болезни Иценко–Кушинга хроническая гиперсекреция адренокортикотропного гормона гипофизом приводит к избытку кортизола. Глюкокортикоиды подавляют дифференцировку и активность остеобластов, усиливают их апоптоз, снижают синтез костного матрикса и уменьшают всасывание кальция в кишечнике. Одновременно повышается почечная экскреция кальция, может формироваться вторичный гиперпаратиреоз, а также нередко развивается гипогонадизм, дополнительно ускоряющий потерю костной массы.
Поэтому остеопороз и патологические переломы относятся к наиболее характерным осложнениям гиперкортицизма. Особенно часто поражаются тела позвонков, ребра и проксимальные отделы бедренных костей; возможны компрессионные переломы позвонков даже при отсутствии выраженного болевого синдрома. Дополнительными проявлениями болезни являются центральное ожирение, лунообразное лицо, истончение кожи, багровые стрии, мышечная слабость, артериальная гипертензия и нарушения углеводного обмена.
Для подтверждения костного поражения используют двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию: у постменопаузальных женщин и мужчин старше 50 лет диагностически значимым является T-критерий ≤ −2,5, а наличие низкоэнергетического перелома позвонка или проксимального отдела бедра рассматривается как проявление тяжёлого остеопороза независимо от показателя минеральной плотности кости. В диагностике гиперкортицизма применяют свободный кортизол в суточной моче, поздневечерний слюной или сывороточный кортизол, а после подтверждения избытка кортизола определяют АКТГ.
| Состояние | Основное гормональное нарушение | Связь с остеопорозом | Характерные дополнительные признаки |
|---|---|---|---|
| Болезнь Иценко–Кушинга | АКТГ-продуцирующая аденома гипофиза, вторичный гиперкортицизм | Выраженная потеря костной массы, компрессионные переломы позвонков, повышенный риск переломов | Центральное ожирение, стрии, миопатия, артериальная гипертензия, гипергликемия |
| Механизм костных изменений при избытке кортизола | Снижение остеобластогенеза и синтеза костного матрикса, нарушение кальциевого обмена | Преимущественно трабекулярная потеря кости; переломы возможны при умеренном снижении минеральной плотности | Мышечная слабость и падения дополнительно повышают риск переломов |
| Пролактинома | Гиперпролактинемия | Остеопения или остеопороз возможны вторично при подавлении гонадной функции, но не являются ведущим проявлением опухоли | Галакторея, нарушения менструального цикла, гипогонадизм, снижение либидо |
| Тиреотропинома | Неадекватная секреция ТТГ с повышением свободных Т4 и Т3 | При длительном тиреотоксикозе ускоряется костный обмен и может снижаться костная масса, однако это не типичный наиболее выраженный признак опухоли | Тахикардия, тремор, потливость, похудение, офтальмопатия возможна не всегда |
| Гормонально-неактивная аденома гипофиза | Отсутствие клинически значимой гиперсекреции гормонов | Остеопороз нехарактерен; риск возникает при вторичном гипопитуитаризме, прежде всего при гипогонадизме | Головная боль, битемпоральная гемианопсия, признаки недостаточности гипофизарных гормонов |
| Оценка остеопороза | Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия и поиск вертебральных переломов | T-критерий ≤ −2,5 у постменопаузальных женщин и мужчин старше 50 лет соответствует денситометрическому остеопорозу | При гиперкортицизме одновременно исследуют кортизол, АКТГ и причину эндогенной гиперсекреции |
Таким образом, выраженный остеопороз при сочетании с типичными соматическими признаками является важным клиническим указателем эндогенного гиперкортицизма. Для болезни Иценко–Кушинга характерно не только снижение минеральной плотности кости, но и существенное повышение риска переломов. После подтверждения гиперкортицизма лечение направляют на устранение АКТГ-секретирующей аденомы, обычно посредством транссфеноидального хирургического вмешательства, с коррекцией дефицита витамина D, кальциевого обмена и риска переломов.