2) 10
3) 4
4) 6 (+)
Базальная ликворея — истечение спинномозговой жидкости через дефект твёрдой мозговой оболочки и костей основания черепа после черепно-мозговой травмы. У взрослых она наблюдается примерно в 2–6% случаев, поэтому в учебной классификации максимальная частота составляет 6%. Чаще всего ликворея связана с переломами передней или средней черепной ямки, повреждением решётчатой пластинки, клиновидной кости, пирамиды височной кости и прилежащих отделов твёрдой оболочки.
Клинически выделяют риноликворею и отоликворею. Прозрачное водянистое отделяемое из носа или наружного слухового прохода может усиливаться при наклоне головы, натуживании и кашле; при риноликворее иногда выявляется симптом ореола на марлевой салфетке. Наиболее специфичным лабораторным подтверждением является обнаружение β2-трансферрина или β-трефоилтрансферрина в отделяемом, поскольку эти белки практически специфичны для ликвора. Компьютерная томография основания черепа с тонкими срезами позволяет определить костный дефект и предполагаемый путь ликворной фистулы.
Значение посттравматической ликвореи определяется не только потерей ликвора, но и формированием сообщения между субарахноидальным пространством и полостью носа, околоносовыми пазухами или средним ухом. Такое сообщение создаёт риск восходящего бактериального менингита, особенно при длительной или рецидивирующей ликворее. При отсутствии признаков внутричерепной гипертензии обычно начинают с консервативных мероприятий, а при сохраняющейся, высокопоточной ликворее, повторных эпизодах менингита или крупном костном дефекте рассматривают эндоскопическое либо открытое хирургическое закрытие фистулы.
| Признак | Риноликворея | Отоликворея |
|---|---|---|
| Типичный источник повреждения | Перелом передней черепной ямки, решётчатой пластинки, лобной или клиновидной пазухи | Перелом пирамиды височной кости, повреждение внутреннего слухового прохода или барабанной полости |
| Путь истечения ликвора | Через носовую полость и околоносовые пазухи | Через среднее ухо и наружный слуховой проход; при сохранной барабанной перепонке возможен отток через евстахиеву трубу в носоглотку |
| Характер отделяемого | Прозрачная водянистая жидкость, усиливающаяся при наклоне головы или натуживании | Прозрачное отделяемое из уха; нередко первоначально смешано с кровью после травмы |
| Сопутствующие признаки | Аносмия, периорбитальные кровоизлияния, переломы лицевого скелета, внутричерепная гипотензия | Кондуктивная или нейросенсорная тугоухость, головокружение, парез лицевого нерва |
| Специфическая лабораторная диагностика | β2-трансферрин или β-трефоилтрансферрин в отделяемом; определение глюкозы в жидкости недостаточно специфично и не используется как самостоятельный подтверждающий тест | |
| Основное лучевое исследование | Высокоразрешающая КТ основания черепа с тонкими срезами; при неясной локализации могут применяться МР-цистернография или КТ-цистернография | |
| Принцип лечения | Покой с приподнятым головным концом, исключение сморкания и натуживания; при персистирующей ликворее, менингите или значимом дефекте — хирургическая герметизация ликворной фистулы | |
В большинстве случаев посттравматическая ликворея возникает в первые дни после повреждения, однако возможны отсроченные варианты вследствие лизиса сгустка или постепенного расхождения костных фрагментов. Появление лихорадки, менингеальных симптомов, угнетения сознания или нарастающей головной боли требует исключения посттравматического менингита и других внутричерепных осложнений. Профилактическое назначение антибиотиков не заменяет раннее выявление и устранение ликворной фистулы; тактика определяется длительностью истечения, его интенсивностью, анатомией дефекта и наличием инфекции.