2) тяжелая деменция
3) атипичный паркинсонизм
4) паркинсонизм-плюс
Приём антикоагулянтов является относительным противопоказанием к имплантации системы глубокой стимуляции мозга, поскольку стереотаксическое введение электродов сопровождается риском внутримозгового и внутричерепного кровоизлияния. Антикоагулянтная терапия повышает вероятность геморрагических осложнений в периоперационном периоде, однако сама по себе не исключает вмешательство: решение принимают индивидуально с учётом показаний к антикоагуляции, риска тромбоэмболий, возможности временной отмены или коррекции препарата и результатов нейровизуализации.
Ключевой принцип отбора пациентов для стимуляции — наличие идиопатической болезни Паркинсона с клинически значимым, но недостаточно контролируемым медикаментами двигательным флюктуациям или лекарственной дискинезии и сохранной эффективностью леводопы. Тяжёлая деменция, атипичный паркинсонизм и синдромы паркинсонизм-плюс обычно рассматриваются как противопоказания, связанные с низкой ожидаемой эффективностью и неблагоприятным прогнозом: при них двигательные нарушения часто обусловлены не только дисфункцией нигростриарной системы, а аксиальные, когнитивные и вегетативные симптомы прогрессируют независимо от стимуляции.
| Фактор | Клиническое значение | Тактика или оценка |
|---|---|---|
| Антикоагулянтная терапия | Повышает риск интраоперационного и послеоперационного внутричерепного кровоизлияния | Относительное противопоказание; возможны временная отмена, коррекция схемы и согласование с профильным специалистом |
| Тяжёлая деменция | Ограничивает способность участвовать в программировании стимулятора и повышает риск функционального ухудшения | Как правило, противопоказание из-за низкой вероятности клинической пользы |
| Атипичный паркинсонизм | Недостаточный или кратковременный ответ на леводопу, ранние падения, выраженные аксиальные и вегетативные нарушения | Обычно противопоказание; ожидаемый эффект стимуляции значительно ниже, чем при идиопатической болезни Паркинсона |
| Синдромы паркинсонизм-плюс | Мультисистемная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич и кортикобазальный синдром сопровождаются ранним поражением дополнительных нейрональных систем | Глубокая стимуляция, как правило, не рекомендуется из-за слабого влияния на ведущие симптомы и быстрого прогрессирования заболевания |
| Выраженный ответ на леводопу | Свидетельствует о сохранности дофаминергических цепей и предсказывает лучший эффект на брадикинезию, ригидность и тремор | Важный критерий потенциальной эффективности хирургического лечения |
| Тяжёлая неконтролируемая психотическая симптоматика | Может усиливаться после операции или при изменении противопаркинсонической терапии и препятствовать безопасному ведению пациента | Требует стабилизации психического состояния до решения вопроса об имплантации |
Перед операцией проводят нейропсихологическое обследование, МРТ или КТ головного мозга, оценку ответа на леводопу и анализ лекарственной терапии. При необходимости антикоагулянт временно отменяют по заранее разработанному периоперационному протоколу, поскольку бесконтрольная отмена также опасна тромбоэмболическими осложнениями. Таким образом, антикоагуляция относится к потенциально модифицируемым факторам риска, тогда как тяжёлая деменция и атипичный характер паркинсонизма преимущественно ограничивают ожидаемую эффективность метода.